私人抵押借款合同范本（通用8篇）

私人抵押借款合同范本 篇1

抵押权人(甲方)______________________

抵押人(乙方)________________________

第一条 为确保甲方与________________(以下称借款人)签订的________年____ 号借款合同(以下称借款合同)的履行，乙方愿意以其有权处分的位于________ 市(县)________区(镇)________路(街)________号 ____________房间之房产(地产)的全部权益(以下称该抵押物，具体财产情况见抵押物清单)抵押给甲方，以作为偿还借款合同项下之借款的担保。

第二条 本抵押合同担保范围为借款合同项下之借款本金、利息(包括因借款人违约或逾期还款所计收的复利和加收的利息)借款人应支付的违约金和赔偿金以及实现贷款债权和抵押权的费用(包括律师费和诉讼费)

第三条 本合同的效力独立于被担保的借款合同，被担保的借款合同无效不影响本抵押合同的效力。

第四条 本合同项下有关的评估、保险、鉴定、登记、保管等费用均由乙方承担。

第五条 乙方不可撤销地授权甲方在本合同签订后执行本合同、借款合同、购房合同及全套有关该抵押物的证明文件到有关的房地产管理机关办理抵押的登记备案手续。

第六条 乙方不可撤销地授权甲方在获得该抵押物的正式产权证明后，依有关法律法规的规定，到有关的房地产管理机关办理该抵押物的正式抵押登记手续，并将该抵押物的他项权利证书及抵押登记证明交存于甲方。

第七条 乙方须保证该抵押物的合理使用，不得把抵押物用于保险条款禁止或排除的任何方式或任何目的。

第八条 未经甲方同意，乙方不得对该抵押物作出任何实质性结构改变。因乙方违反本合同所作的改变而使该抵押物产生的任何增加物，自动转为本合同的抵押物。

第九条 抵押期间，未经甲方同意，乙方不得将该抵押物转让、出租、变卖、再抵押、抵偿债务、馈赠或以任何形式处置。由此引起甲方的任何损失，由乙方承担责任。

第十条 乙方对该抵押物必须妥善保管，负有维修、保养、保证完好无损的责任，并随时接受甲方的监督检查。对该抵押物造成的任何损坏，由乙方承担责任。

第十一条 乙方负责缴付涉及该抵押物的一切税费。乙方因不履行该项义务而对甲方造成的一切损失，乙方应负责赔偿。

抵押物的保险

第十二条 乙方须在取得该抵押物________日内，到甲方指定的保险公司并按甲方指定的保险种类为该抵押物购买保险。保险的赔偿范围应包括该抵押物遭受任何火灾、水灾、地震等自然灾害及其他意外事故所导致的破坏及损毁;投保金额不得少于重新购买该抵押物的全部金额;保险期限至借款合同到期之日，如乙方不履行到期还款的义务，抵押人应继续购买保险，直至借款合同项下贷款本息全部还清为止。

第十三条 乙方需在保险手续办理完毕十日内，将保险单正本交甲方保管。保险单的第一受益人须为甲方，保险单不得附有任何损害或影响甲方权益的限制条件，或任何不负责赔偿的条(除非甲方书面同意)

第十四条 乙方不可撤销地授权甲方为其上述保险事吸哪个的代表人，接受或支配保险赔偿金，将保险金用于修缮该抵押房屋的损毁部分或清还本合同项下借款人所欠甲方的款项，此授权非经甲方同意不可撤销。

第十五条 抵押期内，乙方不得以任何理由中断或撤销上述保险。否则，乙方须五条件赔偿甲方因此所受的一切损失。

第十六条 乙方如违反上述保险条款，甲方可依照本合同之保险条款的规定，代为购买保险，所有费用由乙方支付。

第十七条 抵押期间，该抵押物发生保险责任以外的毁损，乙方应就受损部分及时提供新的担保，并办理相应手续。

第十八条 发生以下情况的，乙方同意甲方有权提前处分抵押物：

(一)根据借款合同的约定借款合同提前到期的;

(二)乙方违反本合同第八条、第十条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十八条;

(三)当有任何纠纷、诉讼、仲裁发生，可能对抵押物有不利影响的。

第十九条 乙方保证，在借款人不履行借款合同约定条款时，甲方有权依法就处分该抵押物的价款优先受偿。

第二十条 处分本抵押合同项下之款项，依下列次序处理：

(一)用于缴付因处理该抵押物而支出的一切费用;

(二)用于扣缴所欠的一切税款及乙方应付的一切费用;

(三)扣还根据本合同乙方应偿还甲方的贷款本息及其他一切款项。

第二十一条 处分该抵押物的价款超过应偿还部分，甲方应退还乙方。

第二十二条 乙方在遵守本合同其他条款的同时还作声明及保证如下：

(一)向甲方提供的一切资料均真实可靠，无任何伪造和隐瞒事实之处;

(二)准许甲方或其授权人，在任何合理的时间内依法进入该抵押房产，以便检查;

(三)乙方在工作单位、联络方式等发生变化时，须在十日内书面通知甲方;

(四)乙方在占有该抵押物期间，应遵守管理规定，按时付清该抵押物的各项管理费用，并保证该抵押物免受扣押或涉及其他法律诉讼。如不履行上述责任，须赔偿甲方因此遭受的损失;

(五)当有任何诉讼、仲裁发生，可能对该抵押物有不利影响时，乙方保证在十日内以书面形式通知甲方

第二十三条 任何一方违反本合同任何条款，给对方造成经济损失的，应向对方支付借款合同项下贷款余额的____%违约金，违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应就不足部分予以赔偿。

第二十四条 如因履行本合同而产生任何纠纷，双方应尽量友好协商解决，协商解决不成的，由甲乙双方共同选择下列方式之一;

(一)提交该抵押房产所在地人民法院诉讼解决;

(二)提交仲裁委员会裁决。

第二十五条 争议未获解决期间，除争议事项外，各方应继续履行本合同规定的其他条款。

第二十六条 双方商定的其他条款：

(一) ________________________________

(二)________________________________

(三) ________________________________

第二十七条 借款合同中的借款人按期付清合同约定的借款本息及其他费用，并履行本合同的全部条款及其他所有责任后，本合同即告终止。甲方将协助乙方到房地产行政主管部门办理抵押注销登记手续，并将抵押房产的所有权权属证明文件和收据退还乙方。

第二十八条 本合同一式____份，均有同等效力。由____方各执一份，登记机关存档一份。

抵押权人住所：____________ 抵押人住所：__________________

电话：____________________ 基本账户开户行：______________

传真：____________________ 账号：________________________

邮政编码：________________ 电话：________________________

传真：________________________

邮政编码： ___________________

甲方(公章)____________ 乙方(盖章)________________

负责人(签字)__________ 法定代表人(签字)__________

________年______月______日 _________年________月_______日

登记机关：________________

抵押登记编号：____________

抵押登记日期：____________

私人抵押借款合同范本 篇2

编号：_______________________

甲方：_______________________(债权人、抵押权人、)

身份证号码：_________________

乙方：_______________________(债务人、抵押人)

身份证号码：_________________

乙方向甲方申请借款。双方经协商一致同意，乙方以其所有的房产(以下简称甲方抵押物)，作为借款抵押物抵押给甲方，由甲方提供双方商定的借款额给乙方。根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国担保法》、《城市房地产抵押管理办法》等法律法规的规定，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成本合同，并保证共同遵守执行。

第一条 乙方向甲方借款金额为人民币 元整(￥ )。

第二条 借款期限：自 年月日起至 年 月 日止。如实际放款日与该日期不符，以实际借款日期为准。乙方收到借款后应当出具借据，乙方所出具的借据为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。

第三条 借款的偿还：

1、还款方式的选择：【 】利息按月结清，月初支付当月利息，本金在借款到期日结清。【 】在借款到期日一次性结清本金和利息。

2、乙方在清偿借款后甲方应当归还乙方先前所出具的借据。

3、如推迟归还借款，乙方应当按日支付滞纳金千分之三。

第四条 本合同的相关费用(包括抵押登记、评估费等)均由乙方负责。

第五条 乙方将其名下的位于 的 房屋(以下简称该房屋)的全部价值/剩余价值作为本合同项下的借款向甲方提供抵押担保，该房屋产权证号为： ，面积： 平方米，房产价值/剩余价值为： 元人民币。

第六条 本抵押担保的主债权数额为： 元人民币。抵押期限自抵押登记之日起至主债务履行完毕止。

第七条 本抵押所担保的主债权范围包括：本合同项下的借款本金、利息(包括约定利息、罚息)违约金、损害赔偿金、甲方实现借款合同项下债权及抵押权的费用(包括但不限于律师费、诉讼费、执行费、公证费)和所有其他应付款项。

第八条 抵押期间，未经甲方书面同意，乙方不得出租、变卖、赠与抵押物，或以其他任何方式处分抵押物。抵押期间抵押物不受乙方资产分割、转让等影响，如甲方发现乙方有违反本条款的情节，将处置抵押物。

第九条 违约责任

(1)、乙方如未按合同规定归还借款，甲方有权向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，用于抵偿借款本息，若有不足抵偿部分，甲方仍有权向乙方追偿。直至乙方还清甲方全部贷款本息为止。

(2)

第十条 其他条款：

第十一条 本合同一式 份，甲乙双份各执一份，抵押登记机关 份，本合同自甲乙双方签章之后生效。

甲方(签章)：_________________ 电话_________________

乙方(签章)：_________________ 电话_________________

合同签署日期： 年 月 日

私人抵押借款合同范本 篇3

甲方(出借人、抵押权人)：

住址：

乙方(借款人、抵押人)：

住址：

丙方(抵押人)：

住址：

为明确责任，恪守信用，根据有关法律、法规，经甲、乙、丙三方协商一致，订立本合同。

一、借款金额：人民币壹佰万元正(￥1,000,000.00)。

二、借款用途：资金周转。

三、借款期限：六个月，从20xx年9月1日起至20xx年2月28日止，乙方应在20xx年2月28日前将借款全部清还。

四、借款的划付：本合同签订并办妥有关抵押担保手续后，甲方一次性支付给乙方。乙方收到甲方的款项后，写回收款收据给甲方保管。

五、本合同借款期限内的利息为每月人民币叁万元(￥30，000.00/月)，乙方应于每月5号前向甲方支付当月利息。

六、经甲、乙方协商一致，乙方可提前归还借款。

七、乙、丙方同意提供二人共同所有的、位于中山市港口镇民主村之土地使用权(土地使用证号为： ，使用权面积为 ㎡)为乙方向甲方之借款做抵押担保，并到国土部门办理抵押登记。他项权利证书由甲方保存。

八、甲、乙、丙三方约定上述抵押物价值为人民币壹佰叁拾万元正(￥1，300，000.00)，实际抵押金额为人民币壹佰叁拾万元正(￥1，300，000.00)。抵押担保的范围包括：本合同项下乙方全部债务(包括但不限于借款本金和利息)、甲方实现主债权、抵押权的费用(包括诉讼费、律师费)等费用。若乙方到期不能归还借款本息，

甲方有权依法处分抵押物得到优先受偿。

九、乙方借款期限届满还清借款或提前还清借款的，甲、乙、丙三方应于还清借款之日起十日内到有关部门注销抵押登记，甲方归还抵押物权属证书给乙、丙方。

十、转让

乙方发生下列情况之一的，乙方或者其继承人应于30天内书面通知甲方，本合同项下乙方的全部义务由其继承人、财产代管人或其它相关人员承担：

(一) 乙方发生人身或财产重大事故;

(二) 乙方涉及重大诉讼事项有损还款能力的;

(三) 其它影响借款人履行债务的事项。

十一、甲、乙、丙三方任何一方需变更本合同条款的，均应书面通知对方，并经三方协商一致，达成书面协议。

十二、对本合同履行过程中发生的纠纷，三方应协商解决，协商不成的，可向抵押物所在地人民法院提起诉讼。

十三、本合同未尽事宜，遵照国家有关法律、法规规章办理。

十四、本合同自甲、乙、丙三方签名后生效。

十五、本合同一式五份，甲方、乙方、丙方、见证单位、登记机关各执一份。

甲方(签名)： 乙方(签名)：

丙方(签名)：

年 月 日

私人抵押借款合同范本 篇4

出借方： (以下简称甲方)

承借方： (以下简称乙方)

现甲方借款给乙方，为避免不必要有损失和风险，约束双方共同遵守诚信，现甲、乙双方一起协商同意，并签订以下借款协议。

一、借款金额、利息及期限：

甲方一次性借款现大写人民币：元(小写人民币 元)给乙方，借款期限为一年(年月至年月。借款期内不计利息。一年期满，乙方应一次性将借款归还甲方。

二、其它事项：

为了该协议更充分的具有法律效力，乙方自愿把座落在 门面住房抵押给甲方，由乙方负责办理好抵押登记手续。房产证号为：座落在 ，共 层，建筑面积 M2，，座落于 2，甲乙双双方借款协议，通过公证处公证。如乙方在借款到期内，没有归还甲方 乙方自愿将座落在由甲方拍卖，如拍卖，甲方有优先购买权，甲方如未购买，所得拍卖款由甲方优先受偿，乙方不得有异议，乙方不按期还款自愿接受依法强制执行。此协议一式三份，双方特各执一份、公证处留有一份，双方在公证处公证下签字生效，具有绝对法律效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

私人抵押借款合同范本 篇5

甲方(出借人)：

身份证号： 联系电话：

住址：

乙方(借款人)：

身份证号： 联系电话：

住址：

甲方双方就下列事宜达成一致意见，签订此合同。

一、借款用途：

因乙方要扩大个体经营，急需一笔资金周转。

二、借款金额和还款时间：

乙方向甲方借款人民币(小写)： 元(大写)： 元整。约定于 年 月 日前把借款本息一次性还清甲方。

三、借款期限：

借款期限一年，自 年 月 日起至 年 月 日止。

四、借款利息：

双方约定借款年利率为12.5%。

五、权利义务：

出借方有权监督借款使用情况，了解借款方的偿债能力等情况，

借款方应该如实提供有关的资料。借款方如不按合同规定使用借款，借款方有权收回全部借款或部分借款，并对违约部分参照银行规定加收罚息。借款方主动提前还款的，双方约定提前还款按月息1.5%计收利息，不足一个月按一个月计算。如借款方无违约，出借方不得要求借款方提前还款。借款方如果不按期还款，依逾期时间，按月息

1.5%计收，不足一个月按一个月计算。乙方如需续借，需提前一个月征得甲方同意并续签合同后按新合同执行。

六、保证条款：

1.乙方借用 所有的坐落于： ， 号楼 单元 室的房产做为抵押物(房产证号： )，如乙方到期不能归还出借方的借款，出借方有权处理抵押品或者要求王保栓代为偿还借款本息。借款方到期如数归还借款本息的，抵押权消灭。

2.借款方必须按借款合同规定的用途使用借款，不得挪作他用，不得用借款进行违法活动。

3.借款方必须按合同规定期限还本付息。

4.本借款合同中， 为保证人，保证人履行连带责任，借款人如不按合同约定时间归还借款的，出借人有权要求保证人 偿还借款，或者要求处臵保证人 所有的抵押物。

七、强制执行条款与还款时间：

1.甲、乙双方和保证人 共同确认：根据有关法律的规定已经赋予甲方要求强制执行的权力，经三方慎重考虑，同意本协议签订后，赋予本协议的强制执行效力。

2.此笔借款的到期时间为 年 月 日，从 年 月 日起开始计算诉讼时效，如果乙方到期不还款，甲方有权依据本合同协议向人民法院申请强制执行乙方应向甲方支付的全部未付款项。乙方和担保方 愿意接受人民法院的强制执行。

八、合同争议的解决方式：

本合同履行过程中发生的争议，由当事人友好协商解决，也可由第三人调解，协商或调解不成的，可由任意一方依法向人民法院起诉。

九、本合同自签章之日起生效。本合同一式3份，甲乙双方和担保人王保栓各持1份。每份均具有同等法律效力。

十、本合同未做约定的，按照《中华人民共和国合同法》等有关规定执行。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

连带保证人(签字)：

年 月 日

私人抵押借款合同范本 篇6

订立合同双方：

抵押人(以下简称甲方)：_____

身份证号码：_____

联系电话：_____

抵押权人(以下简称乙方)：_____

身份证号码：_____

联系电话：_____

鉴于甲方借款(或贷款)与乙方，甲方为担保还款，经与乙方协商一致同意，在甲方所属的_____(以下简称甲方抵押物)，作为借款抵押物抵押给乙方的条件下，由乙方提供双方商定的借款额给甲方。在借款期限内，甲方拥有抵押物的使用权，在甲方还清借款本息前，乙方拥有抵押物的所有权，为此特订立本协议。

第一条 抵押物的名称：_____金额：___数量：___

第二条 抵押期限为____年，自____年__月__日起，至____年__月__日止(或到借款还请之日为止)。

第三条 双方经核实无误后在协议上签名，加盖公章，以示认可。抵押物在抵押期限内仍由甲方负责暂管完整无损，其它管理使用费用均由甲方承担。

第四条 借款金额，期限，利率由双方分别商定,借款金额：__元整，大写：___元整，借款期限：__年(或月)，即自__年_月_日起，至__年_月_日，借款利率：本借款利率及计息方法，按照双方协商的__执行，甲方借款偿还可以用其他方式来源归还借款，须和乙方协商。

第五条 甲乙双方的义务及违约责任

1.甲方义务：到期按时还款付息，甲方应保证是该抵押的合法所有权人，甲方未经乙方同意，不得将抵押物转让、出售、再抵押或以其它方式处分，甲方如违反前款规定甲方应负责赔偿。

2.在本协议签订之后，甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、票据交给乙方。

3.乙方义务：乙方应妥善保管抵押物，不得遗失、毁损，保管不善造成的损失全部由乙方全部承担。在甲方到期还清借款后，将抵押物及抵押物的全部契据、证件完整交还甲方。

4.甲方违约责任：甲方如不按期还款付息，乙方可以向有管辖权的人民法院申请拍卖抵押物，用于抵债借款本息，其他另议。

5.乙方违约责任：乙方如因本身责任不按协议规定支付借款，给甲方造成任何及经济上的损失，乙方应负所造成的损失及所有抵押物的赔偿责任。

第六条 其他条款

1.本合同经甲、乙双方代表人签字加盖公章。

2.当甲方抵押期限到期，仍因实际困难无法如期偿清贷款本息、可要求延长抵押期限者，经甲方提出书面申请，乙方同意并签订补充协议和作为本协议书的附件，均与本协议具有同等效力，可以延长抵押期限。

3.本合同自甲方、乙方签字后生效，本协议的抵押条款在办妥抵押登记后生效。

4.如本合同发生争执或纠纷，双方协商解决;协商不成，请有关部门解决;调解不成，向 ___人民法院提起诉讼。本合同正本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

私人抵押借款合同范本 篇7

甲方(出借人、抵押权人)： ,身份证号码

乙方(借款人)： ,身份证号码

丙方(抵押人)： ,身份证号码

本合同各方根据有关法律、法规，在平等、自愿的基础上，为明确责任、恪守信用，经充分协商一致签订本合同，并保证共同遵守执行。

借款条款

第一条 借款金额：据双方协商，甲方同意借款给乙方 。

第二条 借款用途：本借款只能用作乙方经营活动的周转资金，乙方不得以任何理由将借款挪作他用。

第三条 借款利率： 。

第四条 借款期限： 。乙方收到借款后应当出具借据，乙方所出具的借据为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。

第五条 借款的偿还：利息按月结清，月初支付当月利息。本金在借款到期日一次性支付，同时甲方应当归还乙方先前所出具的借据。如果乙方逾期支付借款利息以及本金，则继续计息的同时，乙方应当从逾期之日起按日支付逾期总金额千分之五的违约金。

第六条 本合同有效期内，发生下列事项的，甲方有权在以下任何一项或多项事件发生时，宣布本合同项下的借款提前到期，要求借款人在《提前还款函》规定的期限内清偿部分或全部借款本息，而无须为正当行使上述权利所引起的任何损失负责。

(一)乙方违反本合同借款条款中的任何条款;

(二)根据担保条款的约定，因抵押人、抵押物发生变故或抵押人违反担保条款的约定，致使抵押人需提前履行义务或抵押权人必须提前处分抵押物的;

(三)乙方发生其他可能影响归还甲方借款本息的行为。

第七条 本合同的全部相关费用(包括抵押登记、公证等)均由乙方负责。抵押条款

第八条 坐落在 的房屋登记在抵押人的名下，现抵押人同意以该房屋的全部价值作为抵押，为本《借款合同》下的借款做抵押担保。

第九条 抵押人保证上述房屋目前没有对外出租。上述房屋的第一顺序抵押权人为本借款合同的借款人 。该抵押房屋首先全额保障第一顺序抵押权人的债权。

第十条 抵押担保范围为本借款合同项下的借款本金、利息、违约金及实现债权的律师费、诉讼费等其它所有费用，同时也包括因借款人违约而给甲方造成的损失。

第十一条 抵押期限自抵押登记之日起至借款合同债务履行完毕止。

第十二条 抵押期间，未经抵押权人书面同意，抵押人不得出租、变卖、赠与抵押物，或以其他任何方式处分抵押物。

第十三条 抵押权人可以单方凭经过公证的本《抵押借款合同》到登记部门办理二次抵押登记手续并领取《它项权利证书》。如登记部门一定要抵押人到场，则抵押人应当配合。抵押物的房屋产权证书、《他项权利证书》或抵押登记证明等交由抵押权人保管。

第十四条 本合同中“借款条款”如因某种原因导致其部分或全部无效，不影响“抵押条款”的效力，抵押人仍应按照约定承担责任。

其他条款

第十五条 本合同自甲方、乙方、丙方签章之后生效，本合同中的抵押条款在办妥抵押登记之后生效。

第十六条 如借款人违反本合同，借款人愿意无条件自找住房或接受其他方式的安置,接受法院的强制执行。

第十七条 乙方、丙方确认下列通讯地址及联系人是甲方向乙方、丙方履行通知义务的通讯地址及联系人;甲方按照下列通讯地址和指定的联系人履行了通知义务，即视为甲方已经向乙方、丙方履行了通知义务。

第十八条 本合同一式五份，具有同等法律效力，抵押权人执两份;借款人、抵押人各执壹份;公证机关壹份。

甲方(抵押权人)(签章)： 电话

乙方(借 款 人)(签章)： 电话

丙方(抵 押 人)(签章)： 电话

合同签署日期： 年 月 日

私人抵押借款合同范本 篇8

抵押人： 以下简称甲方

抵押权人： 以下简称乙方

现乙方借款给甲方，为避免不必要有损失和风险，约束双方共同遵守诚信，现甲、乙双方一起协商同意，并签订以下借款协议

第一条 抵押物的名称、数量。

名称：捷达轿车一辆，车号为 KZN660 发动机号为： G18300 。上述抵押的车辆为甲方所有。

第二条 抵押期限

抵押期限为 月，自____年__月__日起，至____年__月__日止。

第三条 抵押情况声明、暂管和保险

1、清点：本合同生效后一天内，甲、乙双方共同清点检查抵押物的数量、质量以示认可。

2、暂管：抵押物由甲方负责暂管，一切仓储及其保险管理费用均由甲方承担。

第四条 双方的义务及违约责任

1、甲方应保证是该抵押的合法所有权人，

2、在本合同签订之后，甲方应将与抵押物有关的一切原始单证、

3、乙方应妥善保管抵押物，不得遗失、毁损。

第五条

1、本合同期满，甲方尚不能还清欠款本息者，甲方的抵押物(汽车)归乙方所有。

第六条 其它

1、本合同未尽事宜，甲、乙双方可另行协商，签订补充协议。补充协议与本合同具有同等效力,如任何一方当事人不履行合同，对方当事人直接向当地人民法院申请强制执行。

2、 本合同正本一式两份，甲乙双方各执一份。

3、本合同附借据表为本合同的有效组成部分，与本协议具有同等效力。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日