申请人：（基本情况）
申请人
对
人民法院
年
月
日（ ）
字第
号
，申请再审。
请求事项：
（写明申请人要求人民法院解决的具体问题）
事实和理由：
（主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处，以及所作出的判决结果不公之处。）
此致
附：原审
书抄件（或复印件）一份
申请人：
年 月 日
