____________［ ］号 ________________（接受转送机关）：
______（申请人）不服______________________（被申请人的具体行政行为）提出行政复议申请时，一并提出对______________（规范性文件）的审查申请。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十六条和其他有关规定，现将有关材料转去，请予审查处理，并望回复。
年
月
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（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
