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防火安全责任书范文(精选12篇)

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防火安全责任书范文 篇1

为了切实加强我村森林防火责任,增强防火意识,有效预防、控制和及时扑救火灾,保护生态建设和森林资源安全,根据《森林法》、《森林防火条例》的有关规定,特制定__村森林防火责任书,望全村干部、全体村民、中小学生严格履行职责,共同遵守。

防火安全责任书范文(精选12篇)

一、在森林防火期要求各组(学校)、农户严格执行野外用火“十不准”不准带火进入林区;不准在林区野外吸烟;不准夜间行路打火把照明;不准上坟烧纸燃放鞭炮;不准野外烧荒、烧地边草;不准烧粪土;不准上山打猎驱兽;不准在林区野外生火取暖;不准学生小孩野外玩火;不准随意烧荒炼山。

二、各组(学校)要广泛深入开展森林防火知识宣传教育,提高全组(学校)的防火意识,制定切实可行的森林防火工作预案。及时消除隐患,实行24小时电话畅通,发现火情不得迟报、漏报、瞒报,做到下情上报,有事报事,无事报平安。(镇防火办电话:、;村防火办电话)

三、各组(学校)、农户要服从镇政府、村委会森林防火指挥部的指挥,发现灾情及时报告,积极组织村民(教师)进行扑火,在扑救火灾的过程中,要注意人身安全,牢固树立“以人为本,安全第一”的思想,禁止未成年人、妇女、老人进入火区,减少不必要的伤亡,严禁夜间扑火。

四、加强预防措施。严禁痴、呆、傻、聋、哑、精神病患者,未成年人进入林区。防火期内,各组干部、学校都要落实防火责任,并坚持24小时值班和领导带班,做好值班记录。

五、对发生的森林火灾,严格依法追究责任,做到有烟必查,有火必罚.多人失火,为首者负责;学生失火,校长负责;小孩失火,家长负责;痴、呆、傻、聋、哑、精神病患者失火,监护人负责;坟头失火,坟主负责;地畔失火,户主负责;庙会失火,筹办者负责。

六、本责任状执行期为__X年10月1日至__X年5月31日。

本责任状一式二份,村委会和各组(学校)各执一份。

__村委会(盖章): 责任人:

组 (学校)(盖章): 责任人:

____年__月__日

防火安全责任书范文 篇2

为了有效地预防森林火灾,确保森林资源不受损失,促进林业持续发展。根据《森林法》,结合学校森林防火工作,学校特制定以下责任状。

一、各班班主任为该班护林防火第一责任人。

二、各班主任要对当前的防火形势引起高度重视,要结合教学工作,合理安排,在本班学生中切实做好有关森林防火知识的深入宣传和普及。

三、各班主任在教育广大学生在做好自身护林防火工作的同时,要教育学生在放学回家后,要告知其家长多看禁火令,严禁野外用火,杜绝山火事故的发生。

四、在重点防火期内,严禁组织学生或学生自行组织外出郊游和野炊,以防森林火灾等安全事故的发生。

五、一旦发生森林火灾,严禁组织学生扑火。

六、班主任在做好宣传教育工作的同时,要在本班开展火源(如打火机等)清查及校内其他安全隐患排查工作,切实堵住火源,防止学校火灾事故的发生(火警报告电话:12119)。

七、各班在重点防火期内按照学校安排,切实落实“六个一”,即各班上好一节森林防火知识课;办好一期森林防火知识黑板报;给家长写好一封森林防火的信;学生写好一篇森林防火的文章;书写一条永久性森林防火标语;组织学生每人植一株树。

八、凡因班主任重视不够,宣传教育不深入,导致学生野外用火造成森林火灾,或发生山火组织学生扑火的,将依法依规追究法律责任。

九、本责任状一式二份,学校、班主任各一份。

十、本责任状自签定之日起生效。

防火安全责任书范文 篇3

根据《中华人民共和国消防法》、公安部《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》,结合本单位实际情况,切实加强本单位消防安全管理,落实各项消防安全职责,特签订本消防安全责任书:

一、安全部门负责人应认真执行有关消防法规,贯彻“预防为主、防消结合”的方针,以“隐患险于明火,防范胜于救灾,责任重于泰山”为警示,实行“谁主管、谁负责、层层落实、全员防火”的消防安全责任制。

二、安全部门负责人为本部门的消防安全责任人,对消防安全负主要责任。部门负责人具体负责组织实施本部门各项消防安全管理工作。

三、部门负责人应履行以下消防安全职责:

(一)落实逐级防火责任制。

(二)组织开展经常性的消防安全宣传教育和消防知识培训,定期进行灭火技术训练。

(三)组织实施经常性的内部防火安全检查,及时制止、纠正违法、违章行为,发现并消除火灾隐患,一时不能整改的应及时上报消防安全管理人。

(五)保证疏散通道、安全出口的畅通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上设置影响疏散的障碍物,不得封闭安全出口,不得遮挡安全疏散指示标志。

(六)火灾发生后,及时报警、迅速组织扑救和人员疏散。不得不报、迟报、谎报火警,或者隐瞒火灾情况。

(七)法律、法规和规章规定的其他消防安全义务。

四、本责任书自签署之日起生效。

五、本责任书从20xx年6月1日至20xx年12月30日有效。

六、本责任书一式两份,双方各执一份。

消防安全管理人(签字) 部门负责人(签字)

____年___月___日 _____年___月___日

防火安全责任书范文 篇4

第  号

营运部门:                  安全部门:

责任人:                   责任人:

职务:                    职务:

为贯彻超市的逐级防火责任制,根据消防条例和消防部门有关消防安全的管理规定,按照“谁主管,谁负责”,“谁在岗,谁负责”的原则,将防火安全工作落实到每一名员工,确实做到防火安全人人有责,不发生火灾事故,特制定本防火责任书。

一、 自觉遵守消防法规及公司各项安全制度,严格遵守安全操作规程,不发生火灾、工伤等责任事故,确保公司财产和员工生命的安全。

二、 各营运部门设立义务消防员,部门负责人与义务消防员坚持每天对自己工作责任区域进行安全检查,发现火灾隐患及时处理、及时报告。

三、 各营运部门确保本区域内的消防器材符合要求,确保消防通道、消防门畅通无阻,确保消防报警系统、喷淋系统能正常工作。

四、 对危险品、易燃易爆的物品的存放、使用符合消防安全准则,对存放大量商品的仓库,消防状况符合仓库的消防安全制度。

五、 营业结束时,关闭本工作区域内的电源,认真检查工作是否有遗留、是否有可燃物,发现后要及时处理,确认安全后方可离岗。

六、 安全用电,超市内不违章动用明火,不乱扔可燃物,不吸烟。

七、 不准安装、拆改各种电器设备、电源线路、开关,不准在电源线路上乱加负载,不准使用未经批准的各种电器设备。

八、 未经过上岗培训的人员或未取得上岗证人员,或非本岗位操作人员的,不得擅自操作专业电气设备。

九、 认真参加消防培训,懂得基本的防火知识、逃生知识,会报火警,会使用灭火器材,能做到扑救初级火灾。

十、 各营运部门必须将报警电话、火灾突发事件小组处理的联系方式等资料,张贴在部门明显的位置。

十一、 服从领导,听从指挥,接受各级安全检查,对指出的问题积极整改。

十二、 对在防火安全工作中有突出成绩的员工,由部门或安全部报主管领导进行表扬或奖励。对违反本协议书和有关安全规章制度的员工,由安全部照章处罚,直至追究法律责任。

十三、 本“责任书”一式二份,一份交营运部门,一份交安全部备查。

营运单位:                   安全单位:

责任人(签章):                责任人(签章):

年  月  日

防火安全责任书范文 篇5

春季是火灾多发季节,为切实增强森林防火工作的紧迫感和责任感,为维护社会稳定,促进经济发展,杜绝森林火灾发生,进一步培养学生爱护森林、保护资源的意识。根据教育局学区安排,特与各班学生签定本责任书:

一、认真学习《森林法》及相关法规,了解森林火灾的危害,掌握有关的防火知识,增强森林防火意识,形成“森林防火,人人有责”,“违章用火,依法查处”的浓厚氛围,提高学生的森林防火意识。

二、要自觉当好护林防火宣传员,广泛向家长、社会宣传森林防火安全,作好家长的防火教育工作,告诫家长不要在地头、堰边点火,祭祖时注意防火,不带火种进山。

三、学生要做到坚决杜绝野外玩火,不私自进山,不滞留火种于山上,不在森林里引火照明,不准烧蜂,不准烧山,不准用火把照明。

四、不在山上燃放烟花爆竹。

五、发现森林火灾,必须立即通知家长、学校,尽量减少火灾造成的损失,要做好火灾自救保护,同时树立起自觉爱护森林,爱护绿色的环保意识。六、救火时,严禁学生参与,以免造成不必要的危害。

本责任书一式二份,学校一份,学生一份。希望同学们切实提高认识,加强防范,共同确保我们的森林资源的安全。

学校(公章)校长签字:

班主任签字:

学生签字:

20__年3月12日

防火安全责任书范文 篇6

为了认真贯彻落实县委、县政府20__年全县森林防火工作会议精神,遏制重大火灾事故发生,确 保甘井区域消防安全,特签订本责任书。

一、各村委会、镇属各单位消防安全责任。 ㈠建立健全消防安全制度

1、建立消防安全例会制度

各村委会、各单位在今后每周召开一次消防安全例会,分析研究和解决本村、本单位存在的消防安全问题;

2、建立防火巡查制度

每周不少于1次,对本村、本单位内部的消防安全制度落实情况、灭火器材实用情况、火灾隐患等问题进行检查,并将检查情况记录入档;

3、建立消防安全档案制度

各村委会、各单位应建立健全消防安全档案,将日常防火和火灾隐患的整改等工作归类入档。 4 、建立消防安全授课制度

各村委会、各单位应定期组织群众职工学习消防法律法规、冬季用火注意事项,灭火器材使用方法等消防安全基本知识,同时建立灭火疏散预案,并定期组织群众职工进行灭火演练,加强群众职工处置突发事故的能力。

(二)全面落实消防安全责任制

1、严格落实《消防安全管理规定》。各村委会、各单位的法人代表为消防安全责任人,对本村、本单位的消防安全负责;

2、各村委会、各单位根据自身特点,制定与下属单位签定《冬季防火安全责任书》,逐级落实消防安全责任制。

3、各村、各单位督促本村、本单位内建立健全消防安全责任制,并层层落实。

4、各村委会、各单位必须成立消防组织机构,有消防公约,有义务消防队,有责任制度,有宣传标语。

二、检查考核

各村委会、各单位应在12月中旬前将本村、本单位冬季防火安全责任落实情况,书面报告镇政府,由镇政府组织对各村、各单位每月进行检查考核。

防火安全责任书范文 篇7

小学X年森林防火责任书

为切实有效地做好森林防火工作,预防森林火灾,确保森林资源不受损失,促进林业持续发展。切实增强森林防火工作的紧迫感和责任感,保护国家森林资源和人民生命财产安全,学校与班主任、学生、学生家长特签定本防火安全责任书:

一、班主任职责:

1、针对当前防火工作的严峻形势,搞好防火安全教育,开展以学习《森林法》、《森林防火条例》等法律法规为主要内容的专题教育活动,有针对性地讲清楚森林火灾的危害性,传授相关防火知识。

2、日常教学活动中,自觉地把护林防火的各项具体要求引进课堂,不断提升学生的护林防火意识。

3、利用班会、手抄报等多种形式,对全班学生进行防火安全教育。

4、要加强常规管理,建立学生在校登记制度,杜绝学生擅自在外的情况发生。请假的学生要与家长取得实际联系,确保学生在校时间不在家,在家时间不在校。与任课教师要通报每天班级的实际人数,每节课的任课老师上课时必须清点人数,如果发现有学生不在校,必须在第一时间向班主任或学校领导沟通情况。班主任要及时(一小时以内)与家长取得联系,核实原因,并建立学生不在校档案记录。

二、学生家长职责:

1、学生双休日、节假日期间家长要加强对学生的护林防火安全监管工作。

2、教育学生禁止带火种进入林区,禁止在野外进行野炊、玩火、燃放烟花炮竹等。

3、自觉抵制封建迷信和烧荒、焚烧农作物废弃物料、果园枯枝落叶等陋习。

4、在重要节假日、民间祭祀日要自觉服从森林防火的有关规定,服从防火值班人员及护林员的安排,严禁在林区内野炊、烤火、燃放爆竹等行为。

三、学生职责:

1、努力学习森林防火知识。通过电视、广播媒体的报道和课堂活动,将防火知识熟记于心。牢固树立“森林防火,重于泰山”的意识。

2、防火要从自身做起,不随意玩火,不焚烧枯枝落叶,严禁携带火种上山。

3、向学生家长开展宣传活动,劝阻大人不要随意野外用火。不要烧荒烧地堰,特别是在祭祀时节,不要在林区内及林区边缘燃放烟花爆竹、烧香点烛、焚烧纸钱。

4、同学间要相互监督,对带火玩火的学生要及时向老师报告。

5、学生不具备参与救火、灭火的能力,如发生火灾险情,不要直接参与到救火、灭火的队伍中去,禁止学生擅自进入火场围观,要远离火场,防止意外事故的发生。

6、主动协助有关部门做好防火监督工作。对发现可能引起火灾的现象和森林火警时,及时向村委会、当地政府报告,或者拨打119电话救灾。做一名合格的“森林防火侦察员”。

凡是违反上述规定,并且造成重大森林火灾事故的责任人,将给予纪律处分、经济处罚等严肃处理,情节严重的由有关部门给予相应的法律制裁。

7、本责任书一式三份,学生家长、班主任、分管领导各执一份。 学校(盖章) 班主任(签字): 法人代表: 学生家长(签字): ___年级学生:

X年九月一日

防火安全责任书范文 篇8

为有效的预防和扑救火灾,积极保护森林资源,维护生态平衡,促使林业发展,根据《森林防火条例》和夕阳乡政府有关森林防火工作安排,结合本村实际,对各村小组签定20xx年度森林防火责任书。

一、签定两个森林防火工作目标责任书

1、各村小组、支部书记与村委会签定森林防火目标责任书。

2、各村林地点、片负责人与各村小组、支部书记签定森林防火目标责任书。

二、年度目标任务

(一)林火控制指标(包括林地、山埂)

森林林火次数、活在受害率、火灾控制率实行零指标管理,只要上述三种情况发生,就按年终考核奖相应扣除。

(二)林火管理指标

1、责任制的落实和机构队伍建设

实行村小组领导负责制,层层签定责任书,各村小组组长为森林防火第一负责人,各村组必须组建一支不少于30-50人的义务扑火队,同时推行林地点、片负责落实制度。

2、森林火灾的预防

(1)召开防火户主大会(每月不少于一次),全面安排部署森林防火工作,认真督查各项森林防火落实情况。

(2)在村小组内采取各种措施开展宣传工作,举办不少于一次的以森林防火为主题的宣传活动,刷新、更新宣传标语率达60%以上。宣传活动提倡利用广播、标语广泛开展森林防火工作,把宣传工作做到家喻户晓,不做到者村委会追究其责任人的相关责任。

(3)根据各村组的防火实际,采取有力措施,管好野外用火隐患,对违规用火进行严格查处。

(4)认真制定《野外火源管理》,在防火戒严期及时告知户主防火的重要性,要求各组点、片林地防火负责人在防火期加大检查力度,严查火险隐患,严惩违规用火。

(5)在防火戒严期,要求各村、点、片林区负责人通讯必须保证畅通,发生火情时及时上报,不得迟报,缓报、瞒报。

3、森林火灾的扑救

坚持以“人为本,安全第一”的原则,科学制定《森林火灾应急处臵预案》,发生火灾时,按照属地管理原则,及时组织扑救。但凡发生火情,在扑救过程中,须严格按规定程序及时顺畅地把火请上报村委会,各组发现火情,应按“先发现、先处臵”的原则及时处臵。

三、责任追究

在本年度防火期内,由于宣传、预防、扑救措施不力,致使本辖区内发生重大、特大森林火灾及造成重大损失的,根据点片面的划分来追究相应人员的责任。

1、宣传力度不到位,发生重大的火情、火灾。

2、火源管理措施不力,发生重大林地火灾的。

3、扑救火灾造成1人(含1人)以上或2人重伤的。

4、出现火情,组织扑救不力,甚至推诿;后勤保障不力,延误扑火时机的。

5、村天保管护员脱岗、漏岗,在本辖区发生的火灾。

注:本责任书自签定之日起执行

田房村委会村小组:

防火安全责任书范文 篇9

为切实做好20xx-20xx年度森林防火工作,落实森林防火责任,确保森林资源和人民生命安全,根据《森林防火条例》以及国务院、省市政府有关规定和要求,签订本责任书。

一、工作目标

1、不发生人员死亡现象。

2、不发生受害森林面积5公顷以上的森林火灾。

二、工作责任

(一)森林防火组织指挥体系建设

1、成立森林防火指挥机构,由镇长(开发区管委会主任、街道办主任)担任指挥。镇长(开发区管委会主任、街道办主任)是本辖区森林防火工作的第一责任人,分管领导是主要责任人。

2、落实森林防火目标责任制,镇政府、开发区管委会、街道办要与各村(居)签订森林防火目标责任书,并落实好林区内各经营单位(个人)管护责任。

3、森林防火经费纳入政府财政预算,保障森林火灾预防和扑救经费的需要。

4、召开森林防火专题会议,研究部署森林防火工作。

(二)森林防火队伍建设

5、配备瞭望巡护队员人,防火期内实行24小时巡护报告制度。

6、成立支共人以上的森林消防中队,搞好防火安全知识培训和演练,防火期内实行24小时值班备勤。

(三)森林防火基础设施建设

7、按要求完成处固定瞭望哨建设并投入使用,瞭望覆盖率达到90%以上。

8、每处瞭望哨配备对讲机、望远镜等装备和必需的取暖、床铺等生活设施。

9、每支消防中队要有固定办公场所,配备防火专用运兵车1辆以上,对讲机4部以上,每名消防队员人手1部进口风力灭火机、1把二、三号扑火工具、1部灭火水枪。

10、每名瞭望巡护队员、消防队员都要配备全套防火服、手机、野外作业灯、水壶等装备。

11、元旦之前,按照文件要求对所有片林完成防火隔离带的打烧工作。

(四)森林防火制度建设

12、严格执行领导带班、24小时值班制度。森林防火期内,无空岗现象。

13、对消防中队和瞭望哨队伍要制定严格的管理制度,搞好日常管理。

14、严格执行野外用火管理制度,严格控制火种进山和野外违章用火,对违章用火者坚决执行省政府“四个一律”的规定。

15、严格火灾报告制度。发生森林火灾,按规定及时报告区护林防火指挥部办公室。

16、严格森林防火监督检查制度,发现隐患及时责令限期整改。

(五)其他方面

17、搞好森林防火宣传工作,利用各种媒介和宣传形式宣传《森林法》、《森林防火条例》等法律法规,面上效果良好。

18、制定完善森林火灾应急预案,明确部门分工,发生火灾后及时启动预案,有关领导深入现场组织指挥扑救。

三、责任追究

森林防火工作实行一票否决制。森林防火目标责任完成情况作为评优树先的重要内容。对因工作责任不落实,未能完成工作目标,造成重大损失和不良社会影响的将依据《XX区森林防火工作“一票否决”实施办法》追究责任。

XX区人民政府:(章)

责任单位:(章)

签字人:

签字人:

二○一一年十一月日

防火安全责任书范文 篇10

根据上级有关文件精神,为切实落实消防安全工作,防止火灾事故的发生,给学校教育教学创造良好的消防安全环境,学校与各处(室、组)签订此消防安全责任书。

一、对于有隐患的火源、电源及易燃易爆物品要及时报告或排除。

二、对消防器材、设施要加强管理和维修,若有问题及时报告处理。

三、各处室负责人,要当好兼职消防安全员,切实把防火工作放在心上,常抓不懈,避免火灾事故的发生。

四、严禁使用大功率电器,下班时要注意关好热水器、电脑、天然气。

五、冬季取暖和寒暑假期间,要特别注意火灾事故的发生,万万不可粗心大意。

六、总务处要利用黑板报、标语、集会等形式宣传消防常识,并管理好消防工作档案。负责对全校消防工作的定期检查评比,落实安全责任追究制度。

七、谁分管的部门如果发生火灾,要严格执行学校规定的“谁造成火

灾,谁就要赔偿一切损失”的规定。情节严重的还要负一定的法律责

任。对于发现火灾苗头及时扑灭者,根据情况可奖励100—500元。

对于在火灾中奋力扑救,挽回重大损失者,可奖励500—1000元。

此件一式二份,校档案室存一份,处(室、组)负责人一份。

处(室、组)负责人 :

x年 x月x 日

防火安全责任书范文 篇11

为了切实搞好森林防火工作,在效地预防森林防火灾的发生,确保我镇森林资源安全,镇防火指挥所简称甲方和村居委会、镇林场简称乙方签订200X年10月1日至200X年9月30日森林防火责任状。

一、奋斗目标

要求在签约期内,经过双方共同努力,年度不发生森林火警、火灾。

二、双方承担的责任

一甲方镇防火所

1、负责业务技术指导,检查督促防火制度和措施的落实情况,总结推广先进典型经验。

2、负责联系森林防火有关设备、物资器材。

二乙方各村委会、居委会、镇林场

1、负责所辖区组、林场森林防火责任制的签订、检查、督促、落实,保证森林防火工作制度的实施。

2、搞好森林防火宣传,提高公民的森林防火意识。

3、组织扑火队伍,并配备2—4名专职防火员,不间断地巡山检查。发现违反森林防火规定者,及时进行劝阻、教育,劝阻无效的,及时上报甲方处理;出现森林火警、火灾,迅速进行处理和组织扑救,并报告甲方。

4、严格控制野外用火,确需野外用火的,按规定到甲方申领野外生产性用火许可证。

三、奖罚

1、严格按照森林防火目标管理考核,成绩突出的,甲方向镇政府建议给予通报表扬和物资奖励。

2、乙方辖区内只要发生了火警、火灾,甲方不给予乙方面奖励,并建议政府通报批评;发生森林火警处理不及时,酿成火灾或发生森林火灾措施不力、报告不及时,贻误战机,造成损失的,追究责任人员和主要负责人的相关责任。

此责任状一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:X镇护林防火指挥所负责人:

乙方:负责人:

防火安全责任书范文 篇12

出租方(以下简称甲方):

地址: 联系人:

承租方(以下简称乙方):

地址: 联系人:

根据《中华人民共和国消防法》和《浙江省消防条例》的规定,为确保乙方租用房屋(以下简称出租房)的消防安全,经双方商定达成以下协议,共同遵守。

一、出租房所处位置:

二、出租房用途、经营项目:

三、出租房消防设施名称: 数量:

四、甲方责任:

1. 及时贯彻上级主管部门的消防安全工作指示精神,宣传消防安全知识。

2.出租房应符合消防安全要求。

3..履行对出租房的安全监督管理职责,定期不定期对出租房进行消防安全检查,发现安全隐患时提出整改意见,并督促乙方整改。

五、乙方责任:

1.对使用的出租房的消防安全负主体责任,对出租房内使用、经营活动消防安全负责。

2.应依法取得相应的经营资格,并具备安全生产条件,如需经消防部门验收的,开业前,必须取得消防部门相应的证书,方可开业或使用。

3.严格遵守消防安全法规及各项防火规定,确保消防设施完好、消防通道畅通、消防安全疏散标志明显。

4.负责消防设施的配置、检查、维修、更换,并摆放在明显位置,同时经常对从业人员进行防火安全教育,做到“四懂四会”(即懂得岗位火灾的危险性,懂得预防火灾的措施,懂得扑救火灾的方法,懂得逃生的方法;会使用消防器材会报火警,会扑救初起火灾,会组织疏散逃生。)。

5.禁止利用出租房存放危险物品,禁止擅自安装和改装电源、线路。

6.严禁出租房“三合一”(即住宿、生产、经营一体)。

7.乙方发生安全生产事故时,必须在第一时间内向警方报告。

8.自觉服从消防部门和甲方的监督检查,对检查中提出的消防隐患,要及时进行整改。

六、违约责任

1.若违反本协议书发生火灾事故或引发火情,由责任方承担相应的法律责任、经济损失和经济赔偿。

2.若乙方管理不严,违反消防法规及安全管理制度,违反操作规程,引发火灾事故,应由乙方负全部责任,并赔偿由此造成的经济损失及承担法律责任。

七、其它条款

1.一旦发生火情,双方有义务及时报警,并积极组织抢救。

2.本协议一式二份,甲乙双方各执一份。

八、本协议书自签订之日起生效,出租房合同到期失效。

甲方:(盖章) 乙方:(盖章)

签字: 签字:

年 月 日 年 月 日

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