醫院醫療糾紛協議書格式（通用3篇）

醫院醫療糾紛協議書格式 篇1

甲方：_____醫院

地址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯繫電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

於_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經過)______________________________ 。

2、(患者的現狀)___________________________________

3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。

6、補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

7、乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

9、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權文件。

10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

醫院醫療糾紛協議書格式 篇2

答辯人：_________________

地址：_________________，聯繫電話：_________________被答辯人：_________________

地址：_________________，聯繫電話：_________________

答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案，日前答辯人已向________委員會提起________申請，貴會已予以立案受理。現被答辯人向貴會提出對________協議效力及________管轄異議，對此，答辯人特作如下答辯：

一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定：“如經協商仍不能達成一致，甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________。”雖然該約定________委員會與________委員會有一字之差，但是能夠確定就是指________委員會。

二、儘管上海市的區域內有二家________機構，但是屬於________市的_____機構僅此一家，另一________機構中國國際經濟貿易________委員會上海分會，顧名思義不屬________市，他只是中國國際經濟貿易________委員會派出機構，不屬________市。

根據最高院關於適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規定，“________協議約定的________機構名稱不準確，但能夠確定具體的________機構的，應當認定選定了________機構”。因此，雖然雙方約定是________委員會，名稱不夠準確，但無可爭議就是________委員會，應當認定選定了________機構。該_____協議有效，________委員會具有管轄權。

受理本案符合法律規定，被答辯人提出管轄權異議於法相悖，懇請貴委依法作出決定予以駁回。

此致

_________________委員會

答辯人：_________________

特別授權代理人：_________________

________年________月________日

醫院醫療糾紛協議書格式 篇3

協議人：______，男，______年______月______日出生，住______市______路______號。

協議人：______，女，______年______月______日出生，住______市______路______號。

協議人______和______雙方於______年______月______日在______區人民政府辦理結婚登記手續。______年______月______日生育兒子______。因協議人雙方性格嚴重不合，無法繼續共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現雙方就自願離婚一事達成如下協議：

一、方某與王某自願離婚。

二、兒子_____由女方撫養，由男方每月給付撫養費600元，在每月5號前付清;直至付到8週歲止，8週歲之後的有關費用雙方日後重新協商。(也可一次性付清撫養費)。

三、雙方有夫妻共同財產座落在______路______小區______室商品房一套，價值人民幣80萬元，現協商歸女方王某所有，由女方一次性給付男方方某現金38萬元，此款在本協議簽訂後的第二天付清;此房內的家用電器及傢俱歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。若有債務，在誰的名下則由誰來承擔。

五、方某可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地，於星期日下午五時送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王某協商，達成一致意見後方可探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，並經婚姻登記機關辦理相應手續後生效。

協議人：______協議人：______

______年____月____日