事故鑑定申請書4篇

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申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；

事實和理由

****年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

****縣(區)衞生局

申請人：***

**年**月**日

附：證據材料......。

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醫療事故鑑定申請書一：醫療事故鑑定申請書

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

事實和理由

申請人於xx年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，於6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，並安全返回病房，嬰兒於1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑑於嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知後，申請人當即籤同意被申請人採取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒説，亦當即籤同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒後，由於被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以後;二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時並未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現;三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低温保存的水劑，申請人所領的藥品為常温狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是説，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到xx市人民醫院後，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生後需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處於低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑑定申請，請求貴局依法給予鑑定。

此致

xx市衞生局

申請人：

醫療事故鑑定申請書二：醫療事故鑑定申請書()

申請人： 被申請人：醫院，地址，聯繫電話。 法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。 申請事項 申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定; 事實和理由 20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯繫電話。

法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前説是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。

此致

區衞生局

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事故鑑定申請書

尊敬的江山市消防部門領導：

申請人，xxx，男，瑤族，42歲，xx省xx縣xx鎮xx村委會各悶小組人。電話：45665465。

申請人系xx來江山市打工的農民工，期間申請人和兒子xx，妻子xxx在xx鎮xx村xxx家租一間房子來居住，該房子設計做飯用的液化氣瓶放在屋內，而液化灶則放在屋外。6月9日下午七點申請人跟利民燃具賀村銷售點買了一瓶液化氣來使用，當晚用完氣後我們已將氣關掉，但不知什麼原因，在次日凌晨4點多鐘時申請人起牀來開房內的燈時，屋內不知何時泄露的氣體突然發生爆炸，致使申請人屋內一家三口人嚴重受傷。現就住江山市人民醫院醫治。為此，現申請人特依法向江山市消防部門提出申請，請求對該液化氣漏氣導致爆炸事故原因作出鑑定，望貴單位的各位領導能夠給予批准辦理為謝。

此致

申請人：xx

7月6日

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申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定。

事實和理由

申請人於XX年年10月4日入住被申請人婦產科分娩，於6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，並安全返回病房，嬰兒於１時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：１、早產極低體重兒，２、新生兒肺透明膜病。鑑於嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫護人員告知後，申請人當即籤同意被申請人採取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒説，亦當即籤同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒後，由於被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以後；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時並未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低温保存的水劑，申請人所領的藥品為常温狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是説，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在８小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到xx市人民醫院後，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生後需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處於低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑑定申請，請求貴局依法給予鑑定。

此致

xx市衞生局

申請人：