護理文書年度質控工作總結（精選3篇）

護理文書年度質控工作總結 篇1

20xx年度，質控科在院長、分管院長及醫療質量管理委員會的領導下，積極開展醫療質量控制工作。以醫療工作為核心，制定醫療質量管理辦法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法，組織醫療質量檢查、考核，評價醫療指標的完成情況，提出改進措施。具體工作總結如下：

一、制定醫療質量考核辦法

為全面落實醫療核心制度，保障醫療質量，我科制定下發了《醫療質量考核細則》，各項醫療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鈎。

二、基礎質量的監控

通過院內講座、崗前培訓的形式提高醫護人員的質量意識，本年度質控科共進行崗前培訓講座3次，帶領醫護人員學習醫療制度（重點是核心制度）6次。

三、環節質量的監控

1、定期開展醫療質量檢查工作

每個月定期開展運行病歷檢查。全年共檢查運行病歷20xx餘份，未發現丙級病歷。

2、開展單病種管理工作

新開展單病種管理工作，先後將急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎（成人）、腦梗死、髖/膝關節置換術、社區獲得性肺炎（兒童）、剖宮產納入單病種管理，並組織相關人員進行單病種培訓。本年度共完成151例。

3、繼續開展臨牀路徑工作今年臨牀路徑軟件上線，路徑病種增至50多種，覆蓋18個臨牀科室，累計完成533例。實現了臨牀路徑的實時監測。

4、完善醫療質量控制

提供“非計劃再次手術”申請表、非計劃再次手術上報表、鄒城市人民醫院住院時間超過30天的患者管理表、鄒城市人民醫院住院病人風險評估表、鄒城市人民醫院住院病人再評估表、重大及疑難手術申報審批表、鄒城市人民醫院邀請院外專家會診申請知情同意書、臨牀路徑知情同意書等表單，聯合數建辦將新增表單掛入海泰系統，進一步完善醫療質量控制。

四、終末質量的監控

配合醫教科對全院各項醫療質量指標及歸檔病歷的質量進行監控。全年抽查終末病歷約3000份，未發現丙級病歷，xx年甲級病案率＞90%。

五、定期通報醫療質量檢查情況

通過質控簡報，對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫療質量的提高。質控簡報不斷翻新新增處方點評、病情評估、出院小結專項檢查，體現了PDCA的管理理念。

六、存在的問題

1、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫療質量控制意見。

2、臨牀路徑軟件剛上線，醫務人員操作欠熟練，入徑率較少，完成率較低。

七、持續改進

1、完成醫療服務質量的日常監控，採取定期和不定期相結合的方式，深入臨牀監督醫務人員各項診療護理規範、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。

2、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、繼續完善臨牀路徑管理工作，促進臨牀路徑與電子病歷的相互融合，擴大臨牀路徑管理的覆蓋面，提高入組率和完成率。

質控科應繼續加強醫療質量管理的研究和總結，提出科學的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨牀緊密結合，以應用為主，不斷總結醫療質量管理經驗，提高醫療質量管理水平。

護理文書年度質控工作總結 篇2

在本年度為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規範醫療行為，質控辦緊緊圍繞醫院工作重點和目標，認真落實醫院各項要求，在鞏固“二甲”醫院創建成果的基礎上，認真做好各項工作與安排，持續改進各項工作，現將x年工作總結如下：

一、加強醫療質量管理，保證醫療安全

1、為適應我院快速發展的需要，完善醫院管理機制，加強醫院管理，增強醫院執行力，切實提高工作效率，確保各項工作落實到位，促進醫院快速、健康、可持續發展，按照醫院領導要求，制定了醫院職能科室的考核方案報院領導審定。

2、根據醫院質量考評方案，各職能科室對照四川省人民醫院出版的《醫院質量評價體系與考核標準》和結合醫院實際修訂考核細則，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性，保證醫療質量、安全落實到醫院工作的每一個環節。

3、根據醫院醫療質量考評方案每月收集、彙總醫院醫療質量考核情況，將考核結果上報至醫院考核管理辦公室，根據考核情況寫全院醫療質量彙總分析並通報全院。

4、按照醫院年初制定的x年法律法規教育培訓計劃，質控辦6月19日下午在醫院會議室就我院目前的質控體系、影響醫療質量與醫療安全管理的因素、提高醫療安全管理水平和醫療質量的對策和質量控制PDCA循環步驟進行了學習與討論，讓科室質控小組更好的開展科內質控工作。

二、落實專項檢查

1、根據醫院文件《關於進一步規範處方點評工作的通知》、《處方點評制度（x年）》、《x醫院處方點評制度實施細則》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》、《衞生部辦公廳關於抗菌藥物臨牀應用管理有關問題的通知》（衞辦醫發【】38號）和及藥品説明書，每月同醫務科、藥學科一起隨機抽取每月份終末病歷對其合理用藥進行了檢查與討論，從適應症不適宜、選藥不適宜、劑型或給藥途徑不適宜、無理由不首選國家基本藥物、用法用量不合理、聯合用藥不適宜、重複給藥、配伍禁忌或者不良相互作用、中藥或中成藥未按辯證施治、書寫不規範處方、無適應症用藥、無理由開具高價藥物、無理由超説明書用藥等方面檢查了藥物使用的合理性，並提出了合理用藥的意見和建議，對未使用抗菌藥物的病歷填寫《處方點評個案反饋表》，使用了抗菌藥物的病歷重點檢查了抗菌藥物使用的合理性，分為內科和外科制定了點評表格。

2、根據醫院文件《抗菌藥物臨牀應用專項整治方案》及衞生部《抗菌藥物臨牀應用管理有關問題的通知》、衞生部醫政司《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《醫院處方點評規範》、《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》、衞生部《臨牀路徑》及藥品説明書，同醫務科、藥學科、檢驗科、院感辦一起進行抗菌藥物專項點評。

三、積極準備，落實創建工作

1、按照執法監督支隊下發的關於召開貫徹四川省衞生廳《醫療機構現場監督檢查標準（試行）》的會議通知（樂衞監支【】19號）文件要求，將標準分解、下發，具體到牽頭人、責任科室、責任人，層層落實。對照“標準”進行了嚴格自查、打分，將自查報告、檢查中存在的問題及整改情況交郵箱。

2、為加快醫院信息化建設步伐，適應新形勢對醫院發展和建設的要求，醫院今年申報了數字化醫院評審，按照四川省衞生廳《關於開展數字化醫院評審工作的通知》和醫院要求，將標準要求分解、下發，具體到責任科室、責任人，層層落實，並協助病案信息科完成資料的收集、歸檔。

四、認真整改，全面提高醫療質量

x年“二甲”評審後，對專家組提出的諸多問題進行了彙總，擬定了《關於“二甲”評審後存在問題的整改計劃》及《“二甲”評審存在問題、原因分析及整改要求一覽表》，對需立即整改到位的問題、需醫院投入解決的問題、需逐步解決的問題、需持續改進的工作等明確規定了完成時限。根據整改計劃，質控辦分時間段進行了檢查，能立即整改的問題各科室已立即整改，需逐步解決、持續改進的問題規定科室在限定期限內整改，需醫院投入解決的問題已上報院領導。

五、工作中存在的不足：

1、每季度都未對醫療質量指標進行評估和原因分析。

2、未參與每月醫療質量考核的具體考核工作。

在過去的一年裏質控辦的工作在大家的支持和協助下質控工作順利進行，在以後的工作中將進一步從深度上推進質控工作的全面開展。

護理文書年度質控工作總結 篇3

20xx年和20xx年上半年按照院護理部的整體要求和部署，認真抓好科室分管工作，通過加強對本科室護理工作的管理，較好地實現了以醫院質量管理年為指導，以病人為中心，以質量為核心，以質控工作為重點的工作計劃和目標。科室護理工作在院領導及護理部的關心與支持下，在全科護士的共同努力下，得以圓滿地完成。現將20xx年和20xx年上半年的護理工作總結如下：

一、科室人員分工明確，加強護理人員職責制度管理

按照護理部的要求，科室建立建全了各項規章制度。科室護理人員按工作量明確分工，實行責任制護理。工作中，加強護理人員的職責制度管理，使每名護理人員都能明確工作職責，認真、細緻地做好護理工作。

二、以病人為中心，提倡人性化服務，加強護患溝通

為了適應醫療服務的需求，營造高層次的服務理念和人文關懷，樹立良好的社會形象，推動醫院持續穩定的發展，科室堅持以病人為中心，在尊重、理解、關懷病人的基礎上，為病人提供温馨、周到的人性化服務，尊重病人的人格尊嚴，重視病人的人格心理需求，以最大限度地滿足病人的生理及心理需求。

首先，責任制護士熱情接待新入院病人，把病人送至牀邊，主動向病人或家屬介紹病區環境，作息時間、規章制度及主治醫師等。在病人住院治療期間責任制護士對病人做到七知道，將心理護理和疾病知識宣教納入護理工作重點。瞭解和關注病人的心理、生活狀態與需求，把親情化服務納入工作之中。科室護理人員在生活中關心患者，為病人提供生活用品及金錢資助，幫助困難患者排憂解難。加強心理護理，用充滿仁愛的親情去慰藉患者，增強患者戰勝疾病的信心，促進早日康復。在護理工作中注重與病人的溝通、交流，以不歧視，尊重和關懷的態度贏得了患者的理解和信任。

加強護患溝通，做好疾病知識及預防保健宣教是做好一切護理工作的前提和必要條件。本科室收治的病人都是傳染病人，大部分患者都是一些慢性肝病患者，為了提高病人對疾病知識的認知，以更好地配合醫療護理工作，在病人住院期間，責任制護士針對每名病人情況，從休息、飲食、隔離上做好計劃和指導，同時講解相關疾病知識，消除患者因為無知而造成的恐懼，從心理上為患者排解壓力，使患者理解配合醫療、護理工作的意義，並從行動上積極參與支持。在患者出院前，責任制護士認真做好出院宣教及預防保健指導，使慢性病人掌握了養生保健常識，減少了疾病復發的概率，從而提高了生命及生活質量。

三、加強病房管理，為病人創造一個良好的就醫環境

科室根據疾病的傳播途徑，認真做好病人的隔離管理工作。不同病種單元隔離，防止交叉感染的發生。加強各條通道的管理，增強醫患雙方隔離意識，加強工作人員防護。為保證病房物品擺放整齊、整潔、有序，護士長每日帶領責任制護士為病人進行濕式掃牀，整理牀單元及物品擺放。加強對病區物業人員的管理，為病人做好衞生保潔工作。通過我們的努力，病區環境整潔、優雅、病人感到舒適、滿意。

四、加強消毒隔離，嚴格控制院內感染的發生及發展

嚴格執行院內感染管理領導小組制定的消毒隔離制度，護理操作中認真執行無菌技術原則。為病人處置，做到一人一條止血帶一用一消毒。每日濕式掃牀，消毒門把手及牀頭桌。每日消毒擦拭處置室枱面，進行二次紫外線照射消毒。每月定期做處置室空氣燻蒸消毒及空氣培養，並備有登記。各種醫療垃圾認真做好毀形、浸泡、分裝、並和相關人員做好交接，及時、認真地做好登記、雙鑑字。病人出院後，病室做終末消毒處理，杜絕了院內感染的發生。同時科室設立了院內感染控制小組，並每月制定考核計劃，在消毒隔離方面認真做好監督和檢查工作。

五、加強護理文件書寫及各項護理工作的定期檢查考核，提高護理質量

質量管理是醫院永恆不變的主題，定期進行檢查考核，是提高護理質量的保證。為了提高護理質量，科室針對本部門護理工作特點，結合護理部制定的檢查與考核細則，每週、每月制定護理考核重點，從護理表格、文件書寫及基礎護理等方面進行檢查、考核，並認真做好記錄。科室護理工作日有重點，周有安排，月有計劃，並嚴格按計劃實施，同時月底有工作總結。

在基礎護理質量管理上，加強對危重病人的基礎護理工作。在工作中，嚴格執行護理操作規範，強調和執行無菌操作，認真做好個人防護。在環節質量上，注重護理病歷書寫的及時性與規範性。病歷書寫要求規範，同時要求護理人員在及時，真實，準確的基礎上不斷豐富、充實書寫內容，提高護理病例的內涵質量。

在安全管理和消毒隔離方面，加強監督和考核，使科室全年無一例科室內交叉感染及院內感染的發生。

科室堅持每月四次護理質量檢查，對於檢查中存在的不足之處進行詳細地原因分析，並通過深入細緻的思想教育，強化護理人員的服務意識、質量意識。總結經驗教訓，提出整改意見，並監督整改效果。

六、重視提高護士職業素質，加強三基三嚴培訓

為了更好的服務於患者，讓病人減少痛苦，護理人員必須具備良好的職業技能及紮實的.專業知識。為此科室注重護理人員的業務素質的培訓。在院護理部的嚴格要求及組織下，積極參加全院的業務培訓及講座，並保證了出勤率達到95%以上。科室每週定期組織護理人員進行專業知識及操作技能的學習和培訓。在院護理部護理部大練兵活動中，科室全體護理人員積極參與，不分早晚、節假日刻苦訓練，在院組織的護理理論及操作考核中，我科室護士取得了較好的成績。

七、積極開展護理查房及護理討論

科室每月組織護理人員進行二次護理業務查房和二次行政查房，並有記錄。護理部定期參與查房和考核。通過護理業務查房，重點了解和檢查責任制護士護理工作的完成情況。護士長對責任制護士制定和實施的護理計劃和措施及時做出指導，並組織討論和解決護理疑難問題，以達到提高護理效果及護理質量的目的。同時通過組織護理查房，瞭解和宣傳一些新業務、新技術，以提高病區護理人員的業務和技術水平。

八、加強護理人員的整體素質培養

加強病區護理人員的整體素質培養，提高服務態度及服務水平，在科室中弘揚正氣，推出視患者如親人，關心病人疾苦，為病人解決生活困難的護理人員為大家學習的楷模，號召全科室人員學習。響應醫院號召，在業務上推選出護理技術標兵，掛牌服務，深得患者信賴。在先進典型的帶動下，科室團結向上，齊心協力，推動了各項護理工作的圓滿完成，也得到了患者的認可和讚揚。