醫療損害鑑定申請書（精選16篇）

醫療損害鑑定申請書 篇1

醫療損害鑑定申請書

醫療損害鑑定申請書

申請人：

被申請人：

法定代表人：，職務：。

申請事項

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑑定；

二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害後果之間是否存在因果關係進行鑑定；

三、對被申請人的醫療過錯行為在損害後果中的責任程度進行鑑定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑑定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及後續治療費數額進行鑑定。

事實與理由

申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委託鑑定機構對上訴申請事項進行司法鑑定，請貴院予以准許並依法指定鑑定機構！

此 致

X人民法院

申請人：

年 月 日

醫療損害鑑定申請書 篇2

申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯繫電話：_______________________________。

被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話：_______________________________。

法定代表人：_________________，職務：________________

申請鑑定事項：_________________

申請法院委託有司法鑑定資質的鑑定機構對如下事項進行司法鑑定：_________________

1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。

2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的醫療損害結果之間是否存在因果關係。

申請人：_________________

__________年__________月__________日

醫療損害鑑定申請書 篇3

甲方：_________________

乙方：_________________

根據實際情況，在平等協商，自願互諒的基礎上，本於誠信，甲乙雙方達成如下協議：

一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂 的《工程承包合同》及其它相關協議。自協議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務關係自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。

二：甲乙雙方同意對於合同訂立、執行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。

三：鑑於合同未能履行是由於客觀經濟形勢變遷造成的，甲方同意於本協議簽訂之日一次性退還乙方已經交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結算後(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。

四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權利，在本協議生效後，如果任何一方不履行本協議約定的義務，另一方有權尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協議將不利於違約方的解釋。

五、未盡事宜雙方協商解決。

甲方：_________________

乙方：_________________

醫療損害鑑定申請書 篇4

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：__________________

醫療損害鑑定申請書 篇5

尊敬的校領導：

由於三樓電子配課室的針式打印機和複印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反覆維修多次，仍無法解決根本問題，並且維修成本高、維修多次所產生的費用可以購置一台新的打印機，加上平時複印掃描事務較多，員工的複印資料特別多，目前都是前往校務辦公室複印打印，為提高工作效率，節省時間，同時儘量避免影響其他部門人員工作，懇請領導考慮是否可以購置一台新的多功能激光打印機，包含打印、複印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：

打印機配置説明：

名稱：惠普hp1136打印複印掃描多功能黑白激光打印機一體機價格範圍：1000元至1400元

申請部門：校務辦公室

________年____月____日

醫療損害鑑定申請書 篇6

借款人

住址

借款金額

人民幣

百

十

萬

千

百

十

元

角

分

（大寫）　

借款種類

借款用途

利率（月息）　　　　‰

借款期限

擬向你行借支上列款項

（申請人簽章）

銀行審核意見

年　　月　　日

會計分錄　

收：　　　　　付：

記帳員　　　複核員

行長(主任)_______ 信貸科(股)長_______　　信貸員_______

醫療損害鑑定申請書 篇7

申請人：_________________姓名________________性別_________________年齡_____________住所(聯繫地址)_______________((法人或者其他組織)名稱___________________住所(聯繫地址)___________________(法定代表人或者主要負責人)姓名________________職務________________

委託代理人：_________________姓名___________________住所(聯繫地址)_____________

被申請人：_________________名稱_____________住所_____________第三人：_________________姓名(名稱)___________________住所________________

委託代理人：_________________姓名________________住所(聯繫地址)________________-

(申請人)不服(被申請人)於_____________年________________月_________________日作出的(具體行政行為)，於________________年_________________月________________日向本機關申請行政複議，本機關依法已予受理。

申請人請求：________________

_________年________月______日

醫療損害鑑定申請書 篇8

_______________農村信用聯社：_________________

一、借款人基本情況

_______________，籍貫：_________________雲南__________，漢族，男，_____歲，家住雲南省_______________號。家庭情況：_________________家庭人口_____人，本人系家庭户主。主要經濟收入來源是。申請人電話號碼：______________身份證號碼：______________。

配偶：______________，身份證號碼：______________。

二、共同還款人基本情況

_______________，籍貫：_________________雲南__________，漢族，女，_____歲，家庭住址：_________________雲南省_______________號，身份證號碼：______________。

_______________，籍貫：_________________雲南__________，漢族，男，__________歲，家庭住址：______________，身份證號碼：______________。

三、借款原因

糖蔗種植在_______________地區已取得成功，根據蔗糖產業發展的相關扶持政策，經本人親自考察實踐，目前糖蔗市場前景良好，收益較好，風險較小。本人計劃在20__年擴大甘蔗種植面積，現已找到地塊100餘畝，需投入10萬元開發建設。本人現有資金5萬元，尚缺少部分流動資金，特向貴社申請借款五萬元整(￥50000.00元)，借款期限為三年。

四、還款來源及還款計劃

本人將以日用雜貨經營、糖蔗種植收益等各項家庭年收入作為還款來源，在借款期間按時結息。甘蔗產業當年投入，當年見效，按頭年畝產平均3噸計算，100畝產300噸，現價每噸價錢500元，當年毛收入150000元，除開每畝1000元的成本，純利潤約40000元。本人計劃至20__年2月底將所欠全部款項本息全額還清，如借款到期未能按時還款，本人自願承擔違約責任和應承擔的法律責任。本人保證講究信譽,專款專用。

五、擔保人基本情況

_______________，籍貫：_________________雲南__________，_____族，女，_____歲，家住雲南省_______________村，現在_______________工作，身份證號碼：______________，本人自願為借款人擔保，並自願承擔借款到期後的擔保責任和應負的法律責任。特此申請

敬請批准!

借款申請人：______________

擔保人：______________

_____________年_____________月_____________日

醫療損害鑑定申請書 篇9

申請人：張__________，男，漢族，現年55歲，住__________縣。

申請人：王__________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住址同上，系張__________妻子

請求事項：

1、請求對申請人住房損失進行鑑定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑑定。

事實及理由：

申請人張__________、王__________訴樑__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經立案。本案的被告樑__________等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑑定及損失原因鑑定。

此致

__________縣人民法院

申請人：___________、___________

_______年_______月_______日

醫療損害鑑定申請書 篇10

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

醫療損害鑑定申請書 篇11

知識產權局：_________________

我(單位)_________________於_________________年_________________月_________________日提交了關於_________________的行政複議申請，現請求撤回該申請，理由是：

1、被申請人已改變原具體行政行為。

2、已與被申請人達成和解協議(書面和解協議附後)。

3、其他理由：_________________。

請予批准。

申請人：_________________(簽章)

_________________年_________________月_________________日

注：

1、填寫時，在相應的裏打“√”;

2、申請人撤回行政複議申請的，不得再以同一事實和理由提出行政複議申請，但申請人能夠證明撤回行政複議申請違背其真實意思表示的除外。

醫療損害鑑定申請書 篇12

尊敬的學校領導：

我叫，是的x班學生。因為在學校的時候和同學打架，學校給予了記過處分。因為當時年少無知性格倔強，沒有紀律觀念，但是這個處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到沒有規矩不成方圓，犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達以後，我沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足。經過一段時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤感到追悔莫及。所以這一年來，我處處嚴格要求自己，在紀律和學習上都比以前更加努力，現在我較之以前已經有了很大改變，現在的我，有較強的紀律觀念，也懂得了身為一名學生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；生活中，我在各方面都極力爭取做到讓人無可挑剔。但人無完人，我在一些學習和生活的細節中可能還存在有一定不足，不過我會努力把壞習慣全都改掉，成為一名優秀的中學生。

因此，我衷心希望學校領導能根據平時的表現，懇請老師准予撤銷處分。經過老師的教育和薰陶，感化着我向品學兼優的方向發展。

此致敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

醫療損害鑑定申請書 篇13

_____________公司你好：

本人於___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協議，協議編號___________。

本人所預購房屋(以下簡稱該房屋)面積為___________平米，單價為___________元/平米，總價為___________元，地址位於*自治區**市_________________路___________棟___________座___________層___________號。

由於該房屋申請審批手續時間過長和本人在生意上急需資金週轉的原因，本人經過與貴公司的相關負責人溝通後，雙方協商一致，同意解除此_____________協議，________________公司同意在一個月(即本申請之日起)內辦理好此退房手續並無息退還給本人之前預付給貴公司的預付購房款(該房屋總價的20%)：_________________

___________元(大寫_________________)。

望貴公司儘快辦理相關事宜。

本申請書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字/蓋章後具同等法律效力。

業主簽名：______________

公司簽收：______________

日期：________________

日期：______________

醫療損害鑑定申請書 篇14

尊敬的領導：

您好！首先，感謝您給我機會到國*房地產開發公司從事銷售部文員工作。我於20xx年X月X日成為公司的試用員工，在試用期屆滿之際，根據公司的規章制度，現申請轉為公司正式員工。

房地產這個行業是我以前很少接觸的，和我的專業知識相差也較大，但是領導和同事的耐心指導，使我在較短的時間內適應了公司的工作環境，也熟悉了公司的整個操作流程。作為一名銷售部文員，我一直嚴格要求自己，認真及時做好領導佈置的每一項任務；專業和非專業上不懂的問題虛心向同事學習請教，不斷提高充實自己，希望能為公司做出更大的貢獻。當然，初入公司，難免出現一些小差小錯需領導指正；但前事之鑑，後事之師，這些經歷也讓我不斷成熟，在處理各種問題時考慮得更全面，杜絕類似失誤的發生。在此，我要特地感謝領導和同事對我的入職指引和幫助，感謝他們對我工作中出現的失誤的提醒和指正。

經過這三個月，我已經能夠很好的完成我的崗位職責，例如內部接待工作；辦公室文件打印、校對、複印；嚴密保管各種合同、文件、檔案及所需的一切資料；辦公用品的管理；配合銷售工作，收集與工作有關的資料，政策，法律，法規等。當然我還有很多不足，處理問題的經驗方面有待提高，團隊協作能力也需要進一步增強，需要不斷繼續學習以提高自己的能力。

在這三個月的工作中，通過領導的指導與教育，讓我學到了很多新的知識，也感悟了很多。我迫切的希望以一名正式員工的身份在這裏工作，實現自己的奮鬥目標，體現自己的人生價值，和公司一起成長。在此我提出轉正申請，懇請領導給我繼續鍛鍊自己、實現理想的機會。我會用謙虛的態度和飽滿的熱情做好我的本職工作，為公司創造價值，同公司一起展望價值，同公司一起展望美好的未來！

此致

敬禮

申請人：

醫療損害鑑定申請書 篇15

小額貸款中心：

我叫，現年42歲，人，自務工回家養豬創業。

現為了解決再就業問題，準備投資養殖業予以發展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。

我願意履行貸款人的各項職責義務，按期還款。懇請貴中心能從實際出發給以推薦為盼！

申請人：

________年____月____日

醫療損害鑑定申請書 篇16

尊敬的__________支行各位領導：

本人___________，_____________年生人，現已___________。於社會主義經濟建設大潮中已拼搏貢獻了逾三十幾載。如今因諸多考慮申請內退，具體原因很多。

理由一：_________________

理由二：_________________

理由三：_________________

此致

敬禮

申請人：___________

______年______月______日