（）хх字第хх號
茲證明хх年х月х日〈хх日報〉（或хх部門證明材料）記載，хх年х月х日在хх（地點）因хххх（原因）發生了хххх（事件名稱）事件，造成хххх（結果）。
中華人民共和國хх省хх市（縣）公證處
公證員（簽名）
хх年х月х日
