1.學生姓名 ：
2.年級 班級
3.違紀事實： 。
4.協議內容：
如果再次違反以下任何一項，即做自動退學(勸退)處理：
(1)打架鬥毆; (2)住宿生夜不歸宿;
(3)頂撞辱罵老師;(3)無故曠課;(4)在校園內吸煙
(5)其他嚴重違反校紀校規的行為。
5.此協議一式四份，班主任、年級部、保衞科、政教處各執一份。
6.此協議自簽訂之日起生效。
學 生 籤 字：
家 長 籤 字：
班主任 簽字：
年級主任簽字：
保衞科長簽字：
政教主任簽字：
xx中學政教處
年 月 日
