大病醫療救助申請書（精選22篇）

大病醫療救助申請書 篇1

_________民政局領導：

我是某村村民_________(身份證號)，今年_________歲，長期患有_________疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動力，無任何經濟收入來源，屬於特困群眾。

我於二零_________年_________月_________日，不慎摔傷導致_________(傷情說明)，傷情嚴重，且住院治療期間共花費大量醫療費，共計_________元，有相關票據為證。由於本人年邁無收入，難以承擔鉅額醫療費用，特申請特困群眾重大疾病醫療救助，望批准。

特此申請。

大病醫療救助申請書 篇2

申請人：_________________醫院

被申請人：_________________市衛生局

申請人因不服__________市衛生局築(醫罰)字(____________)第____________號所處罰決定，特向__________省衛生廳申請複議。請求撤銷築(醫罰)字(____________)第____________號所處罰決定。

事實與理由：

我院於____________年建院以來，一直遵照國家《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理條例》等法律法規和上級主管部門(__________市衛生局和衛生監督所)的管理，堅持掛牌行醫、持證行醫，規範醫療。未發生過重大醫療責任事故。在醫院管理上，一直堅持創新管理理念，堅持以人為本的科學發展觀和“以病人為中心”、“以病人滿意”為目的的服務宗旨，堅持保障質量安全，對診療工作做到規範化、標準化;做到有序診療，流程細化，使患者縮短治療時間，符合醫患雙方利益，受到廣大患者的好評。建院3年來，我院一直堅持按時效驗，持證行醫、規範行醫。

關於本年度逾期效驗是因為存在我院不可抗力的客觀原因所造成：我院於____________年建院以來一直租用《__________省農機公司》的房屋營業，_______年_______月省農機公司改制，通知我院終止合同收回房屋，我院一直以來正在積極尋找合適醫院經營用房，地段(按照上級管理規定，醫院與醫院之間應間隔一定的距離)但是，半年多來我們跑遍了__________的大街小巷，找業主找建房單位，請教衛監所的同志，一直沒有找到合適的地段和房屋。眾所周知，__________的醫療單位眾多，競爭非常激烈，象我們這樣的小醫院在夾縫生存，只能靠服務好和低收費來吸引患者，收入不高，經濟比較困難，合適的地段高昂的房租我們承受不了，租金低的地段又沒有適合辦醫院的房屋(面積要求1000㎡以上)。

房東《__________省農機公司》一直催促我院搬遷，現在新的院址沒有落實，這些都是我院目前確實存在的實際困難。鑑於以上困難，我院已於_______年_______月_______日停止營業，關於我院在停業期間開展診療活動，是由於個別醫生留有醫院鑰匙，在我院領導不知情的情況下為了個人盈利的目的私自開門營業所造成的。

綜上所述，被申請人的處罰決定是錯誤的，極大地損害了申請人的合法權益，申請人特依照《中華人民共和國行政複議法》申請複議，請求複議機關撤銷被申請人的築(醫罰)字(_______)第_______號所處罰決定，以維護申請人的合法權益。

此致

_______________省衛生廳

申請人：______________醫院

_______年_______月_______日

大病醫療救助申請書 篇3

X縣人勞局社保科：

我叫，今年35歲，文化程度是，現居住XX省XX縣XX鄉XX村18號，目前失業待崗。家中共有六口人，我與妻子和女兒、兒子，我爸、我媽生活在一起。妻子在一家飯店打工還要照顧孩子和老人，我下崗以後生活較拮据。

我以前曾從事服裝行業，對其有一定的瞭解和基礎。因此下崗後準備自主創業，開一家服裝店，之所以認為選擇服裝業便於倔起，是因為市場之大，購量之強，只要你的產品迎合了大多的消費群體，在一夜之間，你就是贏家。因為是多少人在演繹著這個市場的生存規律，所以，只要你冷眼觀看，就能知道自己該怎麼著手於這個行業，前行者們都告訴了我們這個道理，不用你再去花錢去買了。再則選擇開服裝店的優勢是服裝行業較為成熟，專案需要的成本較低，容易進入也容易啟動，很適合我們這些剛涉足商業的創業界層，而且自己對服裝也有點感興趣，算是興趣與事業相結合吧。

現因店鋪門面已租好，營業執照也已辦理妥當，進貨渠道也已考查清楚，只等資金到位裝修好後就可以營業。現因店面發展需要，特向貴單位申請貸款8萬元，期限18個月，由王*妮、張*峰擔保，貸款到期後還款來源主要有經營業務收入，我保證將貸款資金專款專用，用於店鋪投資和發展，並認真經營，用雙手和汗水創造財富，同時承諾按時履行我的還款義務，並對將如下附件資料提供給貴單位參考。

下面附件是我提供給貴單位的相關資料。我保證，我提供給貴單位的附件資料所記載的內容完全是真實的，沒有虛假成份，經過我們簽字確認資料影印件與原件一致。

望貴單位考慮我的實際情況和創業致富的決心，批准申請為盼。

此致附件：資料清單如下：

1、貸款申請人《再就業優惠證》；

2、創業計劃與可行性分析報告；

3、經營場所房屋租賃合同；

4、貸款申請人店鋪《企業營業執照》；

5、貸款申請人夫妻身份證；

6、貸款申請人家庭戶口簿；

7、貸款擔保人身份證影印件；

貸款申請人：

日期：20__年4月30日

大病醫療救助申請書 篇4

尊敬的領導：

我是的一名退休職工，名叫，於年退休。退休前在廠裡從事的是汽車噴漆工種。

退休後，我常感到身體不適，於年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬於職業病。後經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠裡的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，並且承諾廠裡一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《xx市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致敬禮！

輕工機械廠退休職工：

________年____月____日

大病醫療救助申請書 篇5

貸款擔保申請書範本

本人是_____________(單位)人員__________，現任職務__________，家庭平均月收入__________元，為購買________________(公司)開發的商品住房(商鋪)______套，房產編號為________________，特向貴行申請住房(商鋪)按揭貸款__________萬元，期限__________年，並同意以所購房產抵押給貴單位(行)，作為償還與貴單位(行)簽定的借款合同項下借款保證;同意貴單位(行)通過人民銀行個人徵信系統查詢本人資訊，瞭解本人資信情況。本著誠實守信的原則，本人申明該套房產是家庭以貸款(不含公積金貸款)所購的第__________套住房。本人按照貴行要求在所在分__________(支)行開立了還款賬戶，帳號為___________________，並保證在每期還款日和貸款到期日前足額存入當期還本付息項，同時授權貸款人於每月還款日和貸款到期日從該賬戶中扣收貸款本息(包括逾期利息及罰息);如果更換還款賬戶，本人將及時提供新的賬戶資料;如果賬戶內資金不足並出現拖欠貸款現象，本人接受貴單位(行)的所有合法催收措施並自願承擔一切後果。

申請人(簽字及手印)：_________________

有效身份證號：_________________

______年______月_____日

大病醫療救助申請書 篇6

_________縣民政局：

我叫_________，女，漢族，農民，現年47歲，家住_________縣_________鎮_________村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無效，_________年5月下旬急性發作，在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術，先後將近花去醫療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費1000多元，結果手術費用超出農村合療報銷範圍，沒能報銷。手術後我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發先天性眼球震顫病症，誘發雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫院救治。手術分兩次進行：第一次手術是_________年6月18日，手術費用7500多元;第二次手術是7月3日，手術費用6900多元。短短三個月就做了三次手術，三次手術花費近25000多元，農村合作醫療僅僅報銷_________多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經濟收入極低，生活非常困難，手術醫藥費用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費猶如雪上加霜，我們家無力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向_________縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝!

此致

敬禮!

簽名：

時間：20_________年_________月_________日

大病醫療救助申請書 篇7

申請人姓名：護照號碼：簽證號碼：

申請購匯幣種及金額：前往國家或地區：

購匯事由：

身份證號碼代辦身份證號碼

是否是14歲以下是□否□出境旅遊團組號

人民幣支付方式：現金□華夏卡□存摺□其他□

外幣支付方式：現金□華夏卡□存摺□匯款□旅行支票□其他□

申請人地址：

申請人或代辦人簽字：聯絡電話：

其他需宣告的事項：

大病醫療救助申請書 篇8

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於________年____月____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支援。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

大病醫療救助申請書 篇9

被異議商標：

類別：

初步審定號：

初步審定公告期：

初步審定公告日期：

被異議人名稱：

被異議人地址：

郵政編碼：

被異議人代理組織名稱：

異議人名稱：

異議人地址：

郵政編碼：

聯絡人：

電話（含地區號）：

傳真（含地區號）：

異議人代理組織名稱：

異議申請人章戳（簽字）：代理組織章戳：代理人簽字：

注：

1、異議理由和證明材料請另附。

2、未委託代理的，不需填寫代理專案。

3、收費標準：商標異議費1000元。

4、馬德里國際註冊商標，初步審定號為國際註冊號，填寫時在註冊號前加字母"G"以示區分。初審公告期為國際註冊公告期，初審公告日期為國際註冊公告日期。

5、若被異議商標為共同申請的商標，被異議人名稱/位址列必須填寫代表人的名稱/地址。

大病醫療救助申請書 篇10

申請人：_________________

被申請人：_________________

申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現向你局(廳)申請行政複議。

複議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求)：

___________________

主要事實和理由：

___________________

此致

(複議機關名稱)

申請人：_________________(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日

大病醫療救助申請書 篇11

尊敬東圃購物中心的領導：

您們好！

我們是東圃購物中心C座二樓的檔主，我們已在這裡經營一年多了，由於這裡主要針對的消費群體是周邊社群，再加上商場的管理和宣傳未能加大力度，人流量是少之又少，使銷售業績始終無法提升，導致本店沒有利潤，經營十分困難。現在又要交全租金，真的是無法再繼續做下去了。希望招商部的領導能下來體察一下這裡實際情況對推位的租金制定一個合理、實際的價格。我們已根據自己在這裡經營一年的經驗，對自己專案的成本、租金和費用進行核算，認為推位租金偏高，不能達到商場和租賃戶雙贏的共識。因此我謹代表二樓全體檔主寫此申請，懇請招商部領導能夠對二樓推位的租金進行協商微調。在此我們一致懇請領導批准繼續交管理費，望領導們能夠對我們進行幫扶，本人所述情況絕對屬實。

大病醫療救助申請書 篇12

本人_________，性別______，身份證號______________________，於________年____月____日入廠。

1.辦理養老保險希望從月份開始購買保險注：申請購買保險人員當月申請，次日生效，具體辦理時間以公司人事課確認為準。

2.不辦理養老保險主要原因為：家裡已辦經濟負擔重無長遠工作計劃轉保手續太麻煩其它原因：，本人在充分了解社保相關政策的情況下，自願放棄在廠裡辦理養老保險，望批准為謝！

申請人簽名：申請日期：________年____月____日

總務部長審批：日期：________年____月____日

人事課確認：日期：________年____月____日

大病醫療救助申請書 篇13

申請人：_________________重慶某某機械製造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區……號;法定代表人：_________________周某，聯絡電話：____________

被鑑定人：_________________王某，女，出生於198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區龍……組;聯絡電話：_________________……。

請求事項：_________________再次對被鑑定人王某左食指傷情進行鑑定。

事實與理由：_________________

本申請人於20__年5月18日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：_________________

1、沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷為：_________________"左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

2、沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款之規定鑑定為傷殘玖級，顯然也不成立。

《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款規定是：_________________一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑑定人傷情真如該鑑定結論通知書載明所診斷之情形，被鑑定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

3、雖然被鑑定人曾在申請人處工作，但其於20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑑定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑑定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑑定會也不宜對被鑑定人傷情進行勞動能力鑑定。

綜上所述，我們依法沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。

特此申請，盼依法鑑定!

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

大病醫療救助申請書 篇14

我倆自願離婚，並遵照《民法典》關於雙方自願離婚的規定，對有關問題已作出妥善處理，請准予登記，發給《離婚證》。

姓 名__________

性 別__________

民 族___________

出生日期_____年_____月_____日

籍 貫__________

現在住址____________

工作單位_____________

文化程度____________

職 業______________

居民身份證編號_________________

離婚原因______________________

子女安排______________________

財產處理______________________

其它協議______________________

雙方申請人簽字或蓋章、按指印：

審查處理結果

有關單位調解意見__________________

審查處理結果____________________

登記日期______年___月___日

離婚證字號____字第____號

婚姻登記機關及婚姻登記員簽字___年___月___日

領證人簽字或蓋章、按指印___年___月___日

___年___月___日

大病醫療救助申請書 篇15

關於再婚二胎申請書如下

尊敬的上級領導：

我是*村組村民，身份證號碼：_________________，於*年*月*日與*鄉*村村民，身份證號碼：_________________，登記結婚，系再婚，婚前於*年*月*日生育第一胎女孩，取名，又於*年**月*日生育第二胎女孩，取名，我本人是初婚初育，特向上級申請再生育指標。

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

大病醫療救助申請書 篇16

尊敬的鄉民政領導：

本人，女，________年____月出生，系____縣____鄉____村人，經縣人民醫院和市人民醫院檢查確診患有慢性尿毒症。現經過兩個醫院一個多月的精心治療後，病情已有點好轉，但還需定期去醫院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用________元，現已花去醫藥費及各種費用________元。由於本人家庭困難沒有固定經濟來源，度日艱難，無法解決醫療費用，因此特向民政部門申請醫療救助，解決自己的實際困難，懇請各位領導希給予支援和救助為盼。

此致敬禮！

申請人：________年____月____日

大病醫療救助申請書 篇17

申請人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯絡方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。

委託訴訟代理人：______________，……。

被申請人：______________，……。

……

(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本資訊)

請求事項：_________________

准許拍賣/變賣被申請人_______________的……(寫明擔保財產的名稱、性質、數量、數額、所在地等)，申請人_______________對變價後所得價款在……(寫明金額)的範圍內優先受償。

事實和理由：_________________

……(寫明申請人主張的事實和理由)。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

大病醫療救助申請書 篇18

申請人：_________________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市________________，身份證號碼________________。

被申請人：_________________，女，漢族，19__________年_____月_____日生，住重慶市___________________，身份證號碼________________。

請求事項：

1、依法採取強制執行措施，責令被申請人履行(20__)渝0106民初1__________4號民事調解書的內容;

2、本案執行費用由被申請人承擔。

事實和理由：

申請人__________與被申請人__________因合同糾紛一案，經重慶市沙坪壩區人民法院於20__年_____月3日作出(20__)渝0106民初1_______________4號民事調解書，判令被申請人__________20__年__________月_____日之前歸還申請人__________依據……………………。該調解協議現已生效，但被申請人仍拒不履行調解協議確定的義務。無奈，申請人現依據《民事訴訟法》第212條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

此致

_________人民法院

申請人：________

________年_____月_____日

大病醫療救助申請書 篇19

異議申請人名稱：

代理組織名稱：

被異議商標：

初步審定號：

類別：

異議申請人章戳（簽字）：                    代理組織章戳：代理人簽字：

注：

1、未委託代理的，不需填寫代理專案。

2、國內申請人不需要填寫英文。

3、馬德里國際註冊商標，初步審定號為國際註冊號，填寫時在註冊號前加字母"G"以示區

大病醫療救助申請書 篇20

_________________ 人民法院：_________________

我行申請執行 _________________ 欠款糾紛一案已經在 _________________ 人民法院受理，在本案執行過程中，被執行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執行。同時，因本案被執行人法定代表人系當地政協領導，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執行期限內仍無法執結，嚴重損害了申請人的合法權益。

因此，鑑於本案在當地執行遇到了嚴重的阻礙，長期執行未果，已超過法定的執行期限，案件在當地實際已無法繼續執行。所以，為維護國有金融債權的實現，維護當事人的合法權益，防止國有資產流失，排除地方干擾，現我行根據最高院《關於人民法院執行工作若干問題的規定(試行)》第132條的規定，特向貴院申請將本案移送至_______________中級人民法院執行，以排除地方干擾，便於本案儘快執結。

特此申請，懇請批准。

申請人：______________

申請時間：___________年__________月__________日

大病醫療救助申請書 篇21

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯絡電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支援。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：__________________

大病醫療救助申請書 篇22

申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯絡電話：_______________________________。

被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話：_______________________________。

法定代表人：_________________，職務：________________

申請鑑定事項：_________________

申請法院委託有司法鑑定資質的鑑定機構對如下事項進行司法鑑定：_________________

1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。

2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的醫療損害結果之間是否存在因果關係。

申請人：_________________

__________年__________月__________日