醫療校驗申請書（通用13篇）

醫療校驗申請書 篇1

提交檔案、證件

2.《醫療機構執業許可證》正副本影印件

3.法人身份證影印件

4.執業總結

請校驗意見

法定代理人

______年____月____日

審查（調查核實）人員意見

簽字：______年____月____日

醫療校驗申請書 篇2

尊敬的公司領導：

________年____月____日，我成為公司的一名員工感到很高興！自加盟公司以來，在公司領導和同事們的幫助下，學到了很多東西，受益匪淺，工作也很愉快。為解除我的後顧之憂，現申請加入公司社會保險，並自願承擔自身應承擔的費用。

特此申請。

申請人：

日期：________年____月____日

醫療校驗申請書 篇3

___________派出所：

我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。戶口所在地：________________派出所。屬非農業戶口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，戶口所在地：_____________派出所。屬非農業戶口。於__________年__________月__________日登記結婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，戶口所在地：_____________派出所。因其現在一直和我居住一起，並在某某國小讀書，為方便生活和上學，我自願申請將我子女__________的戶口，由原籍遷入到__________________住址。

申請人：_________________

__________年__________月__________日

醫療校驗申請書 篇4

葉*縣農村信用合作聯社信用社：

本人姓名，有效身份證件名稱，證件號碼，工作單位，單位電話，家庭詳細住址，住宅電話，行動電話，現有房屋地產套，價值約計為：元，其餘資產：牛：；羊：；豬：；樹木：；耕地：機器：其他資產：，以上總計價值元；主要經營專案，月工資收入元，月其他收入元，月收入合計元，負債情況為。配偶姓名，有效身份證件名稱，證件號碼，工作單位，單位電話，行動電話月固定收入元，月其他收入元，月收入合計元。借款申請人向貴社申請貸款，人民幣元（大寫），期限月，用途為，擔保方式為：保證擔保□抵押擔保□其他□。

我自願為借款人做借款擔保，本人及配偶保證按借款合同規定承擔責任，我（或我倆）承諾：已知曉擔保人應承擔的法律責任及義務，如借款人不能按時歸還借款本金及利息，作為共同連帶擔保人我倆願將自有財產全部交由你社處置，處置等值於借款金額以及所欠利息，直至還清貸款的本息及相關費用。本人已瞭解擔保人借款的有關事宜，並宣告不存在以採用欺詐，脅迫等手段使本人在違背真實意思的情況下承擔共同債務或連帶責任擔保。若本人不履行本承諾書義務，則自願接受人民法院的強制執行，放棄任何抗辯的權利。

特此宣告！望*社給予批准為盼。

擔保申請人：

年月日

醫療校驗申請書 篇5

申請人：，女，×年×月××日生，漢族，北京人，唐山市×有限公司××科退休，現住：北京市西城區西直門內大街號，聯絡電話：

訴訟代理人：

申請事項：申請法院委託鑑定機構對×醫院對陳診療行為進行醫療過錯鑑定。

事實和理由：

申請人訴×醫院一般醫療損害一案現北京市××區人民法院已經立案。

為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對××醫院對徐陳診療行為進行醫療過錯鑑定，請法院依法核。

1、鑑定書認為，肝衰竭(重型乙、丙型肝炎，藥物性肝炎共同作用)是導致患者死亡原因。事實是，患者完全是因為單一的重型乙型肝炎肝衰竭導致患者的死亡，與丙肝病毒和藥物無關。李可文死亡前的各項化驗指標足以證明本次鑑定書的關於患者死亡原因的結論是錯誤的。

2、供體的病原學檢查沒有檢驗記錄，法律原則是重證據不重口供，被告口述進行了檢查沒有檢驗記錄的證據支援，病原學檢查的事實不能成立。因此，鑑定書認為供者的腎臟符合腎移植要求的結論是錯誤的。

3、鑑定書認為患者長期接受免疫抑制劑，全身處於免疫抑制狀態，病死率高預後差，故被告的醫療過失行為對患者的死亡應承擔輕微責任。這一結論是錯誤的。事實是，李可文術前肝功化驗各項指標完全正常，免疫狀態正常，因為本次住院術後感染乙型肝炎，是被告醫院造成的醫源性乙肝感染，被告不能舉證證明提供了合格的腎源，並非法私自使用了生物製劑ALG(可能帶有乙肝病毒)藥物，導致了李可文的乙肝病毒感染。其後，又因被告的誤診誤治，導致了李可文乙肝病毒巨量複製肝細胞壞死肝功能衰竭，從而導致李可文死亡!舉例說，司機駕駛機動車違規發生交通事故將行人撞死，鑑定責任時要對死者分別對待，這位死者身體太弱不禁撞，如果死者身體強壯就不會撞死，所以，死者身體太弱應當承擔死亡的主要責任，而違規的司機承擔輕微責任。

故此，原告再次提出進行醫療過錯責任比例的司法鑑定。請求本案法庭支援原告的上述請求。

此致

北京市××區人民法院

申請人：

×年×月××日

醫療校驗申請書 篇6

登記原因

□2、投資人死亡或者被宣告死亡，無繼承人或者繼承人決定放棄繼承；

□3、依法吊銷營業執照；

□4、法律、行政法規規定的其他情形。

投資人或者清算人簽名：

（企業蓋章）

年月日

備註

醫療校驗申請書 篇7

本人_______________系深圳市南山高新區居民(女，身份證號碼________________)，系本地生育醫療保險參保人(社保卡號：_____________;電腦號：_____________)，_____年_____月_____日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為__________市________________院。本人於_____年_____月_____日在__________省__________市_________________院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。

根據深圳市生育醫療保險有關管理規定，現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感!

申請人：_________________(簽字)

_____年_____月_____日

醫療校驗申請書 篇8

_______________派出所： 

本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區__________路__________號_____________小區__________號。

望早日批覆!

申請人：_________________(手寫簽名)

_____________年_____月__________日

戶口遷移申請書(遷入地)

_______________派出所：_________________

本人_______________，__________歲，戶籍為__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在__________路__________號的本人戶口遷移到貴轄區__________區__________路__________號_____________小區__________號。

望早日批覆!

申請人：_________________(手寫簽名)

_____________年_____月__________日

醫療校驗申請書 篇9

申請人__________，男，__________年__________月__________日出生，住山東省__________號。

委託代理人_______________，________________律師事務所律師。電話：______________________________

申請事項：

1、申請法院依法委託評估機構對朝陽區__________號院內建築面積__________平方米的房屋裝修和附屬設施的市場價格進行評估;

2、申請法院依法委託評估機構對朝陽區__________號院內除上述第1項以外的房屋、裝修、和附屬設施的市場價格進行評估。

事實與理由：

北京市朝陽區___________________房屋租賃合同糾紛一案已由你院受理，因朝陽區__________號院內原有建築物__________平方米，申請人簽訂租賃合同後對原建築物進行改造和裝修，又出資新建建築物約__________平方米。如租賃合同解除必然涉及裝修和新建建築物的補償和賠償問題，故依法申請對上述房產、裝修和附屬設施進行評估，望准許。

申請人：________________

_____年_____月_____日

醫療校驗申請書 篇10

申請人名稱(中文)：_________________

(英文)：_________________

申請人國籍/地區：_________________

申請人地址(中文)：_________________

(英文)：_________________

聯絡人：_________________

電話：_________________

代理機構名稱：_________________

外國申請人的國內接收人：_________________

國內接收人地址：_________________

郵政編碼：_________________

商標申請宣告：_________________

集體商標

證明商標

以三維標誌申請商標註冊

以顏色組合申請商標註冊

以聲音標誌申請商標註冊

兩個以上申請人共同申請註冊同一商標

要求優先權宣告：_________________

基於第一次申請的優先權

基於展會的優先權

優先權證明檔案後補

申請/展出國家/地區：_________________

申請/展出日期：_________________

醫療校驗申請書 篇11

尊敬的__________支行各位領導：

本人___________，_____________年生人，現已___________。於社會主義經濟建設大潮中已拼搏貢獻了逾三十幾載。如今因諸多考慮申請內退，具體原因很多。

理由一：_________________

理由二：_________________

理由三：_________________

此致

敬禮

申請人：___________

______年______月______日

醫療校驗申請書 篇12

借款人

住址

借款金額

人民幣

百

十

萬

千

百

十

元

角

分

（大寫）　

借款種類

借款用途

利率（月息）　　　　‰

借款期限

擬向你行借支上列款項

（申請人簽章）

銀行稽核意見

年　　月　　日

會計分錄　

收：　　　　　付：

記帳員　　　複核員

行長(主任)_______ 信貸科(股)長_______　　信貸員_______

醫療校驗申請書 篇13

醫療救助申請書

xx縣民政局：

我叫，現年xx歲；家住xx縣、xx鎮、xx村二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環境惡劣，自然災害頻繁。經濟落後，生產單一，廣種薄收，家庭經濟來源主要靠種植農作物。

我在20__年9月7日因做闌尾炎手術住進了xx醫院，先後將近花去醫療費x元。手術後我體弱多病，需要長期治療。我是家裡的主要勞動力。在這秋收季節裡，我不能從事體力勞動，需要有人來關照我和孩子。老父老母還需要供養。一時之間，家裡出現前所未有的困境，生活沒有了著落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝！

此致敬禮！

申請人：

20__年9月16日