工傷索賠書（精選3篇）

工傷索賠書 篇1

________________市勞動局：

我叫__________，系__________人。_________年_________月，我來到__________煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。_________年_________月_________日，由於液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。後送__________醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷_________個月。事故發生後，煤礦包工隊__________隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動_________天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊__________的口頭協議，勞工一天工資水平爲_________元。那麼，__________現欠我_________天工資_________元。我受傷治療共_________個月，__________應當支付我工傷期間工資_________元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關於頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者爲九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準爲_________個月的本人工資。因此，__________還應當支付我一次性傷殘補助金_________元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作爲一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題爲盼!

申請人：____________

__________年__________月__________日

工傷索賠書 篇2

__________年__________月__________日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人__________(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收，設備於_________年_____月_____日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度__________費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆_______________

溫室：合頁部分及四個邊角破裂_______________

橫樑：中間部分壓損_______________

電機上罩_________________

包裝箱_________________

修理設備運輸費_________________

設備修理人工費_______________

費用合計_______________

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用，7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

_______________!

____________________________有限責任公司

______________年___________月___________日

工傷索賠書 篇3

索賠函

200X年X月XX日，我公司委託貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收，設備於200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度····· 費用(元)

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆·· 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂··· 1900.00

橫樑：中間部分壓損···· 800.00

電機上罩······ 50.00

包裝箱······ 450.00

修理設備運輸費····· 400.00

設備修理人工費····· 1200.00

費用合計······ 6100.00

以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用，7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

北京有限責任公司

200X年X月X日