畢業實習鑑定表及護理病歷書寫解讀

畢業實習鑑定表填寫要求

1．《畢業生實習鑑定表》是證明學生畢業資格的人事材料，每人一冊，不得複印，無更換，填表人應本着認真負責的態度實事求是填寫。

2．本表填寫時一律用黑色水筆，字跡端正、清楚。

3．封面填寫說明：

（1）專業：寫護理專業、或者助產專業；

（2）姓名：與畢業生生源上報時信息一致；

（3）年級、學號填寫完整

4．表內所列項目由本人實事求是填寫，要全部填寫，不留空白，如有情況不明無法填寫時，應寫“不清”、“不詳”及其原因，如無該項情況，亦應寫“無”。

5.貼最近一寸正面半身脫帽照片

6.實習基本情況登記，實習時間與你的實習協議時間一致，我們大多數實習醫院是9個月時間，有部分醫院實習時間有特殊規定，但總之不能少於9個月。其餘情況由醫院如實填寫：實習醫院簽章（必須先簽字，後單位蓋章）

7.護理技術操作登記表，完成一項你填寫一項，不要最後補填。

8.實習指導教師評語由各科老師認真填寫，簽名，不能代簽，（必須先簽字，後科主任蓋章）。（注：請將評語、簽字、蓋章、日期填寫完整，特別注意時間上的邏輯順序）最後成績評定欄內加扣分項目。

9.自我總結如實公正填寫在本科室實習的情況。

護理病歷書寫要求

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始記載。主要內容包括體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、護理記錄單、手術清點記錄單等。

（一）書寫護理病歷總原則

1.符合《醫療事故處理條例》及其配套文件要求（如：護理記錄應遵循——護理文件書寫的基本要求及規範）。符合臨牀基本的診療護理常規和規範。有利於保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

2.有利於客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態變化，（根據病人的現狀，提供最新、最完整、最少重複的資料，記錄所有對病人病情有意義的觀察資料、執行治療或護理的方法，以及病人接受治療或護理後的反應結果，將護理程序的工作方法貫穿護理記錄的始終，應根據病情變化及時記錄）

3.融科學性、規範性、創新性、實用性和可操作性爲一體，體現護理的專業特點和學術發展水平。規範護理管理，明確職責，誰執行，誰簽字，誰負責，預防護理差錯事故及糾紛發生。

(二)護理病歷書寫的基本要求

1.護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範，內容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。

2.護理文書應當使用紅、藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。護理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用原色筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來字跡。

3.護理文書書寫應當正確使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可使用外文。護理文書書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，採用24小時制記錄。如：20xx-0x-xxxx:xx